定坤丹（水蜜丸）对卵巢低反应患者卵巢反应性及中医症状的影响 57页

学校代码：10063专业代码：105704二〇一八届硕士研究生毕业暨学位论文定坤丹（水蜜丸）对卵巢低反应患者卵巢反应性及中医症状的影响EffectsofDingKunDan(Water-honeyedPill)onOvarianResponseandTCMSymptomsinPoorOvarianResponder专业：中医妇科学学位类型：专业学位研究生：朱芳芳指导教师：夏天主任医师天津中医药大学二〇一八年五月 天津中医药大学硕士学位论文目录摘要.............................................................................................................................................1ABSTRACT................................................................................................................................3英文缩略词表.............................................................................................................................6前言.............................................................................................................................................8临床研究...................................................................................................................................101研究对象...........................................................................................................................102研究方法...........................................................................................................................123技术路线图.......................................................................................................................144观察指标及检测方法.......................................................................................................145统计学处理.......................................................................................................................156研究结果...........................................................................................................................16讨论...........................................................................................................................................201POR概述...........................................................................................................................202POR的现代医学研究.......................................................................................................203POR的中医学研究...........................................................................................................254定坤丹药物组成及临床应用研究...................................................................................285定坤丹改善POR患者卵巢反应性的临床疗效及安全性分析.....................................316不足与展望.......................................................................................................................32结论...........................................................................................................................................34参考文献...................................................................................................................................35附录...........................................................................................................................................43综述中医药在卵巢低反应中的应用.....................................................................................451POR的定义.......................................................................................................................452中医学对POR的认识......................................................................................................453中医药对POR的干预手段..............................................................................................464小结...................................................................................................................................49参考文献...............................................................................................................................501 天津中医药大学硕士学位论文致谢...........................................................................................................................................52个人简历...................................................................................................................................532 天津中医药大学硕士学位论文中文摘要目的：探讨中药定坤丹对卵巢低反应（poorovarianresponse,POR）患者卵巢反应性及中医症状的影响，拓宽POR治疗的临床思路，并为中医药在辅助生殖技术中的推广应用提供循证医学依据。方法：采用多中心随机对照临床研究的方法，于天津医科大学总医院、天津市第一中心医院和河北医科大学第二医院三家医院，依据纳入标准和排除标准招募POR患者共计66例，采用动态随机分组方法，按1:1比例分别纳入试验组与对照组，最终试验组纳入33例，对照组33例。试验组选用定坤丹水蜜丸（广誉远）治疗，疗程为3个月，停药后3个月内行体外授精/单精子卵胞浆显微注射-胚胎移植（invitrofertilization/intracytoplasmicsperminjection-embryotransfer,IVF/ICSI-ET）。对照组患者不给予干预措施，直接行IVF/ICSI-ET。多中心的IVF/ICSI-ET周期均采用统一的拮抗剂方案。通过比较试验组患者服用定坤丹前后促卵泡生成素（folliclestimulatinghormone,FSH）水平、抗苗勒氏管激素(anti-Müllerianhormone,AMH）水平、基础窦卵泡数（antralfolliclecount,AFC）和中医症状评分，以及对比两组患者IVF/ICSI-ET周期中促性腺激素（gonadotropin,Gn）用量及使用时间、≥14mm卵泡数、获卵数等参数的差异，来验证定坤丹是否可以改善卵巢低反应女性的中医症状及IVF/ICSI-ET过程中的卵巢反应性。结果：1两组患者一般情况比较比较试验组和对照组患者年龄、体重指数（bodymassindex,BMI）、不孕年限、不孕类型，差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗前两组患者卵巢储备功能相关指标（AFC、AMH、FSH）差异无统计学意义，说明两组患者具有可比性。2试验组服药前后卵巢储备功能比较试验组患者服药后AFC较前增加，差异有统计学意义（P＜0.05）；FSH水平有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；AMH水平较前有上升趋势，差异无统计学意义（P＞0.05）。3两组卵巢反应性相关指标比较两组患者Gn使用天数、Gn总量差异、≥14mm卵泡数及获卵数差异均无统计学意义（P＞0.05），但试验组≥14mm卵泡数及获卵数有优于对照组的趋势。1 天津中医药大学硕士学位论文4试验组服药前后中医症状的比较试验组服药后月经量少、腰膝酸软、畏寒肢冷、烦躁易怒症状评分较前显著改善，差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后潮热面红、失眠多梦、神疲乏力、头晕耳鸣的症状评分差异无统计学意义（P＞0.05）；定坤丹改善POR患者中医症状总有效率66.7%。5安全性分析试验组服用定坤丹期间仅有1例患者出现胃痛（既往慢性胃炎病史），其余患者未见发生咽喉肿痛、头晕头痛、恶心呕吐等不良反应，治疗前后检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图及妇科彩超，均未见异常。说明定坤丹治疗POR无毒副作用，安全性具有保证。结论：1定坤丹可以增加POR患者的AFC数目，为下次IVF/ICSI-ET周期打下良好基础。2本研究并未证实定坤丹可改善POR患者的卵巢反应性，但具有改善其卵巢反应性的趋势，需进一步扩大样本量，得出确切结论。3定坤丹可通过补肾疏肝、养血活血的作用，有效改善POR患者月经量少、腰膝酸软、畏寒怕冷、烦躁易怒等中医症状，可能对肝郁肾虚型的POR患者更为适宜。4定坤丹治疗POR安全性可靠，且中西医结合治疗POR具有一定优势，可为POR的临床处理提供新的思路和方法，具有临床推广应用价值。关键词：定坤丹；卵巢低反应；卵巢反应性；中医症状；2 天津中医药大学硕士学位论文ABSTRACTObjective:ToexploretheeffectoftraditionalChinesemedicineDuKunDanonovarianresponseandTCMsymptomsinpoorovarianresponser,tobroadentheclinicalideasofPORtreatment,andtoprovideevidence-basedmedicineforthepopularizationandapplicationoftraditionalChinesemedicineinassistedreproductivetechnology.Methods:Atotalof66casesofPORpatientswererecruitedfromthreehospitalsinGeneralHospitalAffiliatedtoTianjinMedicalUniversity,AffiliatedHospitalandHebeiMedicalUniversityinsecondhospitalsbythemulticenterrandomizedcontrolledclinicalstudy.Thedynamicrandomizedgroupingmethodwasadoptedandthe1:1proportionwasincludedintheexperimentalgroup,respectively.Inthecontrolgroup,therewere33casesinthefinaltrialgroupand33casesinthecontrolgroup.Theexperimentalgroupwastreatedwith"DingKunDanhoneypill"(GuangYuyuan)for3months,and3monthsafterthewithdrawalofIVF/ICSI-ET.ThepatientsinthecontrolgroupdidnotgiveanyinterventionmeasuresanddirectlyperformedIVF/ICSI-ET.AmulticentreIVF/ICSI-ETcyclewascarriedoutusingaunifiedantagonistregimen.Bycomparingtheleveloffolliclestimulatinghormone,thelevelofantilerllerhormone,thenumberofbasalsinusfolliclesandTCMsymptoms,andthedifferenceoftheparametersofgonadotropindosageandusetime,thenumberoffollicles,thenumberof14mmfollicles,andthenumberofeggsobtainedintheIVF/ICSI-ETcycleofthetwogroupstoverifywhetherDingKunDancanimproveTCMsymptomsandovarianresponseinIVF/ICSI-ETduringlowovarianresponse.Result：1.GeneralcomparisonofthetwogroupsTherewasnosignificantdifferenceinage,BMI,infertileyearsandtypeofinfertilitybetweentheexperimentalgroupandthecontrolgroup(P＞0.05).Therewasnostatisticaldifferencebetweenthetwogroupsofovarianreservefunctionrelatedindexes(basicAFC,AMH,FSH),indicatingthatthetwogroupswerecomparable.2.ComparisonofovarianreservefunctionintestgroupbeforeandaftertakingmedicineThenumberofAFCintheexperimentalgroupwasincreasedaftertakingmedicine,andthe3 天津中医药大学硕士学位论文differencewasstatisticallysignificant(P<0.05);thelevelofFSHdecreasedaftertakingthemedicine,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05);thelevelofAMHwashigherthanthatbeforethetreatment,butthedifferencewasnotstatisticallysignificant(P>0.05).3.ComparisonoftwogroupsofovarianresponserelatedindexesTherewasnosignificantdifferenceinthenumberofdaysusedforGnuse,thedifferenceintotalGn,thenumberof≧14mmfolliclesandnumberofretrievedoocytesbetweenthetwogroups(P>0.05)However,thenumberof≧14mmfolliclesandthenumberofeggsretrievedinthetestgroupwasatatrendofimprovement.4ComparisonoftraditionalChinesemedicinesymptomsinexperimentalgroupbeforeandaftertakingmedicineThesymptomsoflessmenstruation,lowwaistandknee,coldlimbsandirritabilityweresignificantlyimprovedintheexperimentalgroup(P<0.05).Therewasnosignificantdifferencebetweenthesymptomsofredtide,insomnia,fatigueanddizzinessandtinnitusbeforeandaftertreatment(P>0.05);DuKunDanimprovedtheTCMSyndromeofPORpatients.Thetotaleffectiveratewas66.7%.5SecurityanalysisTherewereonly1casesofstomachache(historyofchronicgastritis)inthetestgroup,andtheotherpatientshadnosorethroat,dizziness,headache,nausea,vomitingandotheradversereactions.Allthepatientswereexaminedbeforeandafterthetreatment,includingbloodroutine,urineroutine,liverandkidneyfunction,electrocardiogramandgynecologiccolorsuper.ItshowsthatthetreatmentofPORhasnotoxicsideeffects,anditssafetyisassured.Conclusion:1DingKunDancanincreasethenumberofAFCinPORpatients,layagoodfoundationforthenextIVFcycle.2ThisstudydidnotconfirmthatDingKunDancanimprovetheovarianresponsivenessofPORpatients,butithasatendencytoimprovetheovarianresponsiveness.Itisnecessarytofurtherexpandthesamplesizeanddrawadefiniteconclusion.3DanKunDancaneffectivelyimprovethePORpatients"symptomssuchaslessmenstruation,lowbackandknee,coldandcold,irritableandirritable,andmaybemore4 天津中医药大学硕士学位论文suitableforPORpatientswithliverdepressionandkidneydeficiency.4DingKunDan"streatmentofPORissafeandreliable,andthecombinationofChineseandWesternmedicinehascertainadvantagesinthetreatmentofPOR.ItcanprovidenewideasandmethodsforclinicaltreatmentofPOR.Keywords:DingKunDan;lowovarianresponse;ovarianresponse;TCMsymptoms;5 天津中医药大学硕士学位论文英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称AMHanti-Müllerianhormone抗苗勒管激素AFCantralfolliclecount基础窦卵泡数BMIbodymassindex体重指数CCclomiphene克罗米芬COHcontrolledovarianhyperstimulation控制性超促排DHEAdehydroepiandrosterone脱氢表雄酮E2estradiol雌二醇FSHfolliclegeneratinghormone促卵泡生成素GHgrowthhormone生长激素Gngonadotropin促性腺激素GnRHgonadotropin-releasinghormone促性腺激素释放激素gonadotropinreleasinghormoneGnRH-A促性腺激素释放激素拮抗剂antagonistHCGhumanchorionicgonadotropin人绒毛膜促性腺激素HMGhumanmenopausalgonadotropin人绝经期促性腺激素IVF/ICSI-Einvitrofertilization/intracytoplasmic体外授精/单精子卵胞浆显微注Tsperminjection-embryotransfer射-胚胎移植PORpoorovarianresponse卵巢低反应LEletrozole来曲唑LHLuteinizinghormone促黄体生成激素OCoralcontraceptive口服避孕药6 天津中医药大学硕士学位论文PCOSpolycysticovariansyndrome多囊卵巢综合症Ttestosterone睾酮VEGFvascularendothelialgrowthfactor血管内皮生长因子7 天津中医药大学硕士学位论文前言本课题来源于天津市中医药重点领域科技项目（编号：2018008）及天津中医药大学第一附属医院横向课题：定坤丹（水蜜丸）对卵巢低反应患者IVF/ICSI-ET结局的影响：多中心随机对照试验。POR是指卵巢对Gn刺激反应不良的一种病理状态。由于POR患者获卵数少、卵子及胚胎质量低下、周期取消率高等因素，导致其妊娠率仅在10%～20%[1]。如何有效改善POR患者在促排卵过程中的卵巢反应性，提高获卵数、卵子及胚胎质量，进而增加临床妊娠率，已成为国内外辅助生殖领域中亟待解决的瓶颈问题。国内外生殖专家对POR的影响因素、相关分子机制、预测方法、如何增加获卵数及可利用移植胚胎数等问题，进行了大量的基础和临床研究，目前，常用的方法有：调整控制性超促排（controlledovarianhyperstimulation,COH）方案，在IVF/ICSI-ET治疗前或治疗中添加雄激素或雄激素调节剂、生长激素、口服避孕药或雌二醇等[2-5]，但仍无公认的、统一有效的辅助治疗方案，尚无哪一种方案绝对优于另一种方案的报道。POR为现代医学名，常归为中医学“月经先期”、“月经量少”、“闭经”、“不孕症”等病范畴。其主要的临床表现为：月经周期改变、月经量少、不孕、腰膝酸软、神疲乏力、头晕耳鸣等，严重影响患者的正常工作及家庭和睦。本病多以肾虚证为主证，脾气虚弱、肝郁血虚为兼证[6]。中医药治疗以补肾填精为主，兼以补养脾胃充先天之精，滋阴疏肝助精血化生、藏泄互用。一些研究表明，补肾中药具有调节生殖激素，抑制卵巢颗粒细胞凋亡，提高卵母细胞质量，促进卵巢血管新生等作用，从而可以明显提高卵巢功能[7,8]。中医药在卵巢储备功能下降的女性治疗中，较西药具有一定优势，已有临床试验表明，中医药可有效降低FSH水平，提高AFC计数，且不良反应较少；在IVF/ICSI-ET治疗过程中，辅助以中医药的治疗方法，可有效提高临床妊娠率[9]。目前，有关中医药治疗POR的临床试验均存在样本量少、方法学质量不高的问题，缺乏大规模的循证证据支持，从而制约了其临床应用的一般可适性。定坤丹是妇科经典成药的代表者，该药由红参、鹿茸、西红花、鸡血藤膏、白芍、熟地黄、当归、黄芩、香附、茺蔚子、川芎、延胡索等30味名贵中药材组成，具有补益肝肾，调经舒郁，滋补气血，活血止痛的作用[10]。研究显示[6]，POR患者最常见证型为肝郁肾虚证，正是定坤丹的适应证候，这也是本研究选择定坤丹作为研究药物的原因8 天津中医药大学硕士学位论文之一。希望通过本研究，为定坤丹改善POR患者在IVF/ICSI-ET治疗中的卵巢反应性提供循证医学依据，并为中医药在辅助生殖领域中的推广应用提供有力证明。9 天津中医药大学硕士学位论文临床研究1研究对象1.1病例来源收集2017年5月至2018年1月于天津医科大学总医院、天津市第一中心医院和河北医科大学第二医院，共三家医院生殖中心就诊的POR患者。1.2诊断标准1.2.1不孕症诊断标准育龄夫妇同居1年以上，性生活正常，未采取避孕措施而未能怀孕，或因各种因素导致的配子运输障碍者，如双侧输卵管梗阻、双侧输卵管缺如、输卵管绝育术后等。1.2.2卵巢低反应诊断标准诊断标准参考2011年欧洲人类生殖与胚胎协会制定的POR诊断标准，又被称为博洛尼亚标准[11]。（1）高龄（≥40岁）或存在卵巢低反应的其他危险因素；（2）前次IVF-ET周期出现POR（常规刺激方案获卵数≤3个）；（3）卵巢储备功能试验异常：AFC＜5个～7个或AMH＜0.5ng/ml～1.1ng/ml。至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR。若患者连续2个周期应用了最大剂量的卵巢刺激方案仍出现POR，可直接诊断POR。1.3纳入标准（1）年龄介于25岁～40岁；（2）月经周期规律者（25天～35天）（3）符合POR诊断标准者；（4）符合不孕症诊断标准者；（5）拟行IVF/ICSI-ET者；（6）自愿受试，并同意签署知情同意书的患者。1.4排除标准（1）合并有其他内分泌疾病及自身免疫性疾病，如：多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、高雄激素血症者、甲状腺功能异常、糖尿病；（2）合并有其他生殖系统疾病：如子宫内膜异位症、子宫内膜结核、宫腔粘连、10 天津中医药大学硕士学位论文子宫肌瘤（粘膜下肌瘤或非粘膜下肌瘤但肌瘤尺寸＞4cm和/或子宫内膜受压者）、子宫畸形（双子宫、双角子宫、单角子宫、子宫纵膈等）、输卵管积水者；（3）合并内科、外科、精神科严重原发性疾病；（4）男方或女方合并有遗传或获得性疾病；（5）近三个月内服用过中药及激素类药物如避孕药、糖皮质激素等；（6）对研究方药中已知药物过敏者。1.5剔除病例标准（1）病例入选后，发现不符合纳入标准或符合排除病例标准者；（2）病例入选后未曾用药者；（3）试验过程中妊娠者。1.6脱落病例标准【研究者决定退出】受试者退出试验是指已经入选的受试者在实验过程中出现了不宜继续进行试验的情况下，研究者决定该病例退出试验：①患者服药中，如出现异常阴道流血，为了保护受试者，应进行相关检查，如有异常，接受其他有效治疗。②试验中，受试者发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化，不适宜继续接受试验。③试验中，受试者依从性差，使用药物达不到规定量80%或超过规定量的120%。④试验中，使用了方案规定的禁用药品。【受试者自行退出】根据知情同意书的规定，受试者有权中途退出试验，或受试者虽未明确提出退出试验，但不在接受用药及检测而失访，也属于退出（或称“脱落”）。应尽可能了解其退出的原因，并加以记录。如：自觉疗效不佳；对某些不良反应感到难以耐受；有事不能继续接受临床研究；经济因素；或未说明原因而失访等。1.7中医症状量化分级标准（1）月经量少0分经量基本正常2分经量减少1/34分经量减少1/26分仅有点滴即止11 天津中医药大学硕士学位论文（2）腰膝酸软0分无腰膝酸软2分腰膝酸楚，时而作痛4分隐隐酸软，须经常变换体位6分腰痛如折，持续不已，须服药可缓解（3）潮热面红0分无潮热面红2分偶尔头部潮热汗出4分胸背潮热、潮湿，反复出现6分周身潮热汗出如水洗，经常出现（4）失眠多梦0分无失眠多梦2分睡眠易醒，或睡而不实，晨醒过早，不影响工作和生活4分每日睡眠小于4小时，常着枕即噩梦纷纭，但尚能坚持工作6分彻夜不眠，难以坚持工作（5）神疲乏力0分无神疲乏力2分偶有神疲乏力4分经常，但不影响工作和生活6分经常，影响工作和生活（6）畏寒肢冷0分无畏寒肢冷2分偶有畏寒4分经常畏寒肢冷6分重度畏寒，全身发冷，得温不解（6）烦躁易怒0分无烦躁易怒2分偶有烦躁易怒4分经常，但能克制6分经常，不能克制（7）头晕耳鸣0分无头晕耳鸣2分偶感头晕耳鸣4分经常，不影响工作和生活6分经常，影响工作和生活2研究方法2.1病例收集12 天津中医药大学硕士学位论文选择于天津医科大学总医院、天津市第一中心医院和河北医科大学第二医院三家医院的生殖中心就诊的患者，根据纳入标准和排除标准，共入组66例，通过动态随机分组法，按1:1比例分别进入试验组和对照组，最终试验组入组33例，对照组入组33例。记录两组患者一般情况、临床和实验室相关数据及治疗过程中出现的不良反应。2.2受试者的治疗2.2.1药物名称与规格试验用药：定坤丹水蜜丸（广誉远），规格：7g/瓶；2.2.2药物使用方法试验组：定坤丹(水蜜丸)，口服，每次3.5g～7g，一日2次。服药时间：自月经期开始服用，共3个月。停药后三个月内再次行IVF/ICSI-ET治疗。对照组：不予以药物治疗，直接行IVF/ICSI-ET治疗。2.3临床试验步骤2.3.1受试者筛选对拟纳入的病例，事先诊查病史、症状体征等情况，必要时可做相关的实验室检查进行鉴别诊断，符合入选条件又不符合排除标准者，必须取得本人的知情同意，同时签署《知情同意书》后，方可纳入试验。2.3.2正式开始试验纳入试验后，采用动态随机分组方法分为试验组和对照组，按要求认真填写《研究病历》和《病例报告表》，记录患者的性别、年龄、身高、体重、病史、症状、体征等内容，试验组检测尿妊娠试验、血常规、尿常规、肝肾功能、乳腺彩超、妇科彩超、心电图；月经第2～4天抽取空腹静脉血测定基础血清FSH、E2水平、AMH水平，采用阴道B超检查基础窦卵泡数。试验组按要求进行药品发放登记，开始用药，每月随访一次，记录其用药情况并检测尿妊娠试验。试验组治疗结束后，于月经第2～4天抽取空腹静脉血测定基础FSH、E2、AMH水平及基础窦卵泡数；月经干净后，复查血常规、尿常规、肝肾功能、乳腺彩超、心电图。对照组不予以干预措施，直接进入周期。试验组与对照组均使用拮抗剂方案，从月经第3天开始皮下注射果纳芬（rFSH,瑞士默克雪兰诺公司）300U/d，期间根据卵泡和激素监测调整用药量，优势卵泡直径达到13mm～14mm或血清E2>350pg/ml时，皮下注射醋酸西曲瑞克（CetrorelixAc，瑞士默克雪兰诺制药厂）或醋酸加尼瑞克13 天津中医药大学硕士学位论文（ORGALUTRAN®，美国默沙东公司）0.25mg/d至HCG日。如应用果纳芬达450U/d，8天后直径≥18mm卵泡<1个，则视为周期取消。当直径≥18mm的卵泡数量≥1个时，给予艾泽（rhCG，瑞士默克雪兰诺制药厂）250μg皮下注射，34～36h后行经阴道超声引导下的穿刺取卵。根据精子质量决定采取IVF或ICSI。取卵后2～3天行胚胎移植术，剩余的优质胚胎冻存。移植术后每日予以黄体酮阴道凝胶（Crinonegel®,8%，瑞士默克雪兰诺制药厂）90mg，移植后14d测定血β-hCG水平>25U/L为生化妊娠,如为阳性，2天后复查血β-hCG。移植后4周～6周行阴道超声检查,检测到孕囊及胎心搏动为临床妊娠，如有需要，再复查阴道超声。对于妊娠试验阳性患者，继续黄体支持治疗至12孕周。孕12周时行超声检查记录胎儿发育情况。3技术路线图4观察指标及检测方法4.1疗效指标主要疗效指标：获卵数；次要疗效指标：试验组服药前后FSH水平、AMH水平、双侧卵巢AFC数、中医症状评分；试验组和对照组COH过程中Gn用量、Gn使用时间、≧14mm卵泡数。4.1.1中医症状疗效评定标准（参照《中药新药临床研究指导原则》制定）疗效指数N=（疗前积分—疗后积分）/疗前积分×100%。痊愈：治疗后各症状消失N≥95%显效：治疗后各症状明显减轻70%≤N＜95%14 天津中医药大学硕士学位论文有效：治疗后各症状明显有所减轻30%≤N＜70%无效：治疗后各症状明显无改善或经治疗有所加重N＜30%4.2安全性指标：（1）可能出现的不良反应症状、不良反应发生率；（2）一般体检项目，如体温、心率、呼吸、血压等；（3）血常规，尿常规，肝肾功能，妇科彩超，乳腺彩超及心电图。疗前正常疗后异常，或疗前异常疗后明显加重者，应定期复查至明确原因。4.3检测方法（1）基础性激素检测时间：试验组患者于入组前和服用定坤丹三个月后治疗后，于月经周期第2～4天检测。测定方法：抽取受试者肘静脉血液3ml，离心后用无菌吸管吸取上层血清，釆用化学免疫发光法检测，使用德国罗氏公司提供的试剂盒。（2）AMH检测时间：试验组患者于入组前6个月内和服用定坤丹三个月后，于月经周期第2～4天检测。测定方法：抽取受试者肘静脉血液3ml，离心后用无菌吸管吸取上层血清，采用三步夹心酶联免疫吸附法（ELISA法），使用美国BECKMANCOULTER公司提供的试剂盒。（3）AFC于月经第2～4天经阴道超声检测双侧卵巢内直径2mm～10mm的卵泡数，使用volvson730rrov型B超机，购自美国GeneralElectricCompany（GE）公司。（4）≧14mm卵泡数于HCG注射日经阴道超声检测双侧卵巢内平均直径≧14mm的卵泡数，使用volvson730rrov型B超机，购自美国GeneralElectricCompany（GE）公司。（5）获卵数即取卵手术后，于解剖显微镜下找到的卵母细胞个数。5统计学处理运用SPSS22.0软件进行统计学的分析。计数资料用百分率（％）表示，采用2检验；计量资料釆用t检验，用均数±标准差表示，当不符合正态分布时，采用秩和检验，15 天津中医药大学硕士学位论文用四分位数表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。6研究结果根据纳入标准和排除标准，试验组入组33例，其中1例在服用定坤丹过程中自然妊娠，予以剔除；1例未能按规定服药而脱落；1例因服药期间出现胃痛而脱落。对照组入组33例，3例因近期无再次IVF/ICSI-ET意向，予以剔除；3例患者因失访而脱落。最终试验组纳入30例，对照组纳入27例。6.1两组患者基本资料对两组患者年龄、BMI、不孕年限进行组间比较（见表1），经独立样本t检验分析，差异均无统计学意义（P＞0.05）；对两组患者不孕类型进行组间比较（见表2），经2检验分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。说明两组患者基本情况具有可比性。—表1两组患者的年龄、BMI、不孕年限、不孕类型比较（X±S）例数（例）年龄（岁）BMI（Kg/m2）不孕年限(年)试验组3032.37±3.7222.52±2.874.23±2.14对照组2731.89±3.7223.18±3.583.85±2.49P0.630.440.54表2两组患者不孕类型比较例数（例）原发性不孕（%）继发性不孕（%）P试验组3019（66.3）11（36.7）0.15对照组2712（44.4）15（55.6）6.2两组患者卵巢储备功能的比较对两组患者基础FSH、AMH、AFC水平进行组间比较（见表3），经独立样本t检验分析，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组患者卵巢储备功能具有可比性。—表3基础FSH、AMH、AFC的比较（X±S）例数（例）FSH（IU/L）AMH（ng/ml）AFC(个)试验组3010.01±5.140.97±0.594.63±1.61对照组278.59±4.000.87±0.384.48±1.55P0.250.450.726.3试验组治疗前后卵巢储备功能比较16 天津中医药大学硕士学位论文对试验组患者服药前后的FSH、AMH、AFC进行组内比较（见表4、图1），经配对样本t检验分析，患者服药后FSH水平有下降趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；AMH水平有上升趋势，但差异无统计学意义（P＞0.05）；服药后AFC个数较前增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）。—表4试验组服药前后FSH、AMH、AFC比较（X±S）例数（例）FSH（IU/L）AMH（ng/ml）AFC（个）治疗前3010.01±5.140.97±0.594.63±1.61治疗后309.40±3.481.06±0.695.60±2.46P0.510.340.03*注：*代表差异具有统计学意义（P＜0.05）图1试验组服药前后FSH、AMH、AFC比较6.4两组患者卵巢反应性比较因试验组5例患者在服药后暂未行IVF/ICSI-ET治疗，故在比较两组患者卵巢反应性时，试验组纳入25例，对照组纳入27例。对两组患者卵巢反应性有关数据进行组间比较（见表5、图2、图3），经独立样本t检验分析，显示两组患者Gn使用天数、Gn总量、≥14mm卵泡数及获卵数差异均无统计学意义（P＞0.05）；但试验组≥14mm卵泡数及获卵数有优于对照组的趋势。—表5两组患者卵巢反应性比较（X±S）17 天津中医药大学硕士学位论文例数Gn使用天数Gn总量≥14mm卵泡数获卵数（例）（天）（IU）（个）（个）试验组259.20±2.772843.28±1003.444.72±2.704.00±2.15对照组278.85±2.312555.56±714.863.74±1.813.07±1.57P0.620.240.130.09图2两组患者卵巢反应性比较（1）图3两组患者卵巢反应性比较（2）6.5试验组治疗前后中医症状比较6.5.1试验组治疗前后单项中医症状评分比较试验组治疗前后单项中医症状评分经非参数检验显示：试验组患者治疗后月经量少、腰膝酸软、畏寒肢冷、烦躁易怒症状评分较治疗前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后潮热面红、失眠多梦、神疲乏力、头晕耳鸣的症状评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。18 天津中医药大学硕士学位论文表6试验组治疗前后单项中医症状评分比较组别治疗前M（P25，P75）治疗后M（P25，P75）P月经量少2（0，2）0（0，2）0.008*腰膝酸软2（0，2）0（0，2）0.014*潮热面红0（0，0.5）0（0，0.5）1.000失眠多梦0（0，2）0（0，2）0.083神疲乏力0（0，2）0（0，2）0.166畏寒肢冷2（0，2）0（0，2）0.001烦躁易怒0（0，2）0（0，0）0.003*头晕耳鸣0（0，0）0（0，0）0.317注：*代表差异具有统计学意义（P＜0.05）。6.5.2定坤丹治疗POR的中医疗效试验组患者经定坤丹治疗3个月后，中医症状治愈0例，显效5例，有效15例，无效10例，总有效率66.7%。详见表7、图4。表7定坤丹治疗POR的中医疗效例数治愈(例)显效(例)有效(例)无效(例)总有效(例)(例)治愈率(%)显效率(%)有效率(%)无效率(%)总有效率(%)0515102030016.75033.366.7图4定坤丹治疗POR的中医疗效19 天津中医药大学硕士学位论文讨论1POR概述卵巢低反应（poorovarianresponse,POR）是指卵巢对Gn反应不良的一种病理表现，随着女性生育年龄延后，导致辅助生殖技术助孕的高龄女性逐年增多，卵巢对Gn的反[12]应性下降是影响妊娠的重要环节。目前，有报道显示，约为9%～24%女性发生卵巢低反应，由于其辅助生殖促排卵周期中卵巢反应不良、获卵数少、卵子及胚胎质量低下、[1]周期取消率高等，导致其妊娠率仅在10%～20%。1965年，Kinch等首次描述了卵巢不敏感状态；1983年，Garcia等更为明确的报道[13]了卵巢低反应的病例。随后，关于POR的相关研究得到了医学界的广泛关注，然而[14]其诊断标准在长时间内未得到统一。Raga等将E2峰值＜300pg/ml～500pg/ml作为POR卵巢低反应诊断的必要条件；较多学者使用常规刺激后的获卵数较少作为POR的诊断[15,16]标准，但范围在3个～6个不等；其他诊断标准包括高龄（≥40岁）、至少一次的[17-19]IVF周期取消、Gn用量增加、COH时间延长等，截至2000年，POR的诊断标准竟达35种之多。由于POR的诊断标准未能达到统一，使得各研究之间异质性较大，相关检测指标的敏感性、特异性存在不同，导致POR治疗的相关研究进展缓慢。本研究选用了2011年欧洲人类生殖与胚胎协会制订的博洛尼亚标准[11]，是目前最为可靠而公认的参考标准。该诊断标准仿照了多囊卵巢综合症诊断的鹿特丹标准，认为如符合以下3点中的2点即可诊断为POR：①高龄（≥40岁）或存在卵巢低反应的其他危险因素；②前次IVF-ET周期出现POR（常规刺激方案获卵数≤3个）；卵巢储备功能试验异常：AFC＜5个～7个或AMH＜0.5ng/ml～1.1ng/ml。如何避免POR的发生，提高POR患者的卵巢反应性，增加抱婴率是我们目前亟待解决的重要难题。2POR的现代医学研究2.1POR预测指标明确POR的相关预测指标，对制定临床治疗方案，评估IVF/ICSI-ET预后，降低周期取消率具有重要的指导意义。目前普遍应用的预测指标主要有：年龄、AFC、AMH和FSH。2.1.1年龄20 天津中医药大学硕士学位论文年龄作为卵巢反应性的预测指标，具有简单、直观、易于获取的优势。女性卵泡池中的卵母细胞数目自出生时就已决定，随着年龄的增长，卵泡不断地凋亡消耗，卵巢储备功能随之下降。而卵巢低反应的发生多由于卵巢储备功能低下所致，即卵巢皮质内具[20]有发育潜能的卵母细胞数量减少，导致卵巢对促性腺激素反应性降低，卵巢低反应的发生概率亦随之上升。[21]美国疾病预防控制中心的数据显示：女性年龄≤34岁时，IVF-ET妊娠率相对稳定，而35岁后则呈现线性下降。研究显示[22]，相对于AFC和AMH，年龄因素能够更[1]好的预测辅助生殖技术治疗后的妊娠结局。Zhen等分析了472例POR周期，使用logistic回归分析年龄、FSH、促黄体生成激素（Luteinizinghormone,LH）、E2、AFC与临床妊娠的关系，提示年龄是临床妊娠唯一的相关因素。[23]但也有学者提出，有时女性的生理年龄与“卵巢年龄”并不相符，临床上常见年轻女性发生卵巢储备功能低下、卵巢早衰的情况。卵巢的“生物学年龄”受到诸多因素的影响，如遗传因素、盆腔操作史、环境因素等，因此，评估卵巢功能、预测卵巢反应性还需结合一些卵巢储备功能相关的检测指标共同判定。2.1.2AMHAMH主要来源于窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，可通过抑制细胞凋亡机制[24]减少卵泡的闭锁，AMH和AFC是目前评价卵巢储备功能常用的两大指标，并常用于卵巢反应性的预测。美国生殖医学学会提出：AFC和AMH均具有良好的预测价值。但并无一项指标被公认为卵巢反应性的独立预测指标。不过，由于血清AMH水平的客观性和标准化，且检验时间灵活便利，因此更倾向于AMH作为卵巢储备和卵巢反应性的[25]预测。[26]Buyuk等的研究发现，AMH与FSH水平升高不孕女性的获卵数密切相关；徐红[27]妹等应用ROC曲线分析了6959个IVF/ICSI周期，发现在预测POR时，AMH和AFC[28]的价值高于其它指标，且单一AMH预测优于其他联合使用的指标；胡蓉等检测了228例不孕女性的血清AMH水平、卵泡液AMH蛋白表达水平及颗粒细胞内的AMHmRNA的相对含量，结果显示以上指标均与卵巢反应性呈正相关，且不受促性腺激素的影响，推荐将AMH作为预测卵巢反应性的血清学标记物。2.1.3AFCAFC的检测于早卵泡期进行，一般为月经2天～4天，经阴道超声检测双侧卵巢内直径2mm～10mm的卵泡数目。由于其检查方式具有无创、检测方便、价格较低、易为21 天津中医药大学硕士学位论文临床医生掌握等优点，广泛应用于卵巢反应性的预测。但AFC的检测易受超声设备、检测者技术水平等因素影响，因此具有一定局限性和主观性。[29]研究发现，基础AFC减少与POR发生密切相关。Chang等认为，早期的AFC数[30]目可以反应实际的卵巢储备功能。夏容等对卵巢储备功能下降的1327例不孕女性的IVF-ET周期进行队列研究，结果显示AFC对卵巢储备功能下降者的卵巢反应性具有最[31][32]佳的预测价值；陈士岭等的研究中也得到相似结论；Verhagen等的Meta分析显示，以AFC预测体外受精女性卵巢反应的准确性类似于多变量模型，推荐AFC作为评价卵巢储备功能减退患者COH过程中卵巢反应性的首选指标。2.1.4FSHFSH一般于月经周期2～4天检测血清FSH水平作为基础FSH，用于评价卵巢储备功能和预测卵巢反应性。但因其存在周期内和周期间的波动性，且各实验室的试剂盒和检测方式不同，可靠性一定程度上受到限制。[33]Vural等报道：当FSH＞12.75U/L时，卵巢低反应发生率和周期取消率上升；另[34]有研究指出，当FSH值截断值为10U/L时，预示卵巢低反应的特异性较高（45%～100%），但敏感性差异较大（11%～86%），导致一部分卵巢储备功能低下的妇女漏诊。因为当早卵泡期FSH过早升高，会促使E2分泌增加，负反馈于垂体，进而抑制FSH的分泌，呈现出正常水平的FSH。因此，用于评估卵巢储备功能和卵巢反应性时，需联合FSH和E2共同判断：早卵泡期即使FSH水平正常，如E2水平异常升高也通常预示着卵巢储备功能低下。2.2POR的西医治疗2.2.1预处理POR预处理的目的在于提高卵巢储备功能，调节体内过高的高促性素低雌激素状态，提高卵巢反应性，增加获卵和提高卵母细胞质量。目前较多应用的预处理药物包括：脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone,DHEA），雌激素，短效口服避孕药（oralcontraceptive,OC）和生长激素（growthhormone,GH）。DHEA是E2和睾酮（testosterone,T）的前体物质，是卵泡发育的必备物质之一，而[35]DHEA的分泌水平随年龄增长而呈下降趋势。2000年，Casson等首次报道了使用[36]DHEA改善卵巢反应性的案例。Yilmaz等发现在DHEA预处理后卵巢储备功能的相[37]关指标如AMH、AFC、抑制素B均显著上升，E2水平明显下降。Hyman等的研究中，DHEA增加了基础AFC的个数，但对AMH水平、FSH水平却无显著作用。然而，DHEA22 天津中医药大学硕士学位论文[38]改善POR患者妊娠结局的有效性仍受到质疑，在Sunkara等的一项Meta分析中，纳入了2481个IVF/ICSI-ET周期数据，结果显示，DHEA提高POR患者的获卵数和临床[39]妊娠率证据尚不充足。在Bosdou等的Meta分析中也得到相似结论。雌激素预处理主要用于抑制FSH水平的提前升高，避免卵泡的过早发育，使窦卵[40]泡发育同步，以减少Gn的用量，增加获卵数。FanchinR等首次提出在雌激素预处理[41]有助于控制卵泡在COH过程中的同步发育。Dragistic等报道在黄体期使用雌激素预处理并联合促性腺激素释放激素拮抗剂（gonadotropinreleasinghormoneantagonist,[42]GnRH-A）方案，可以取得更为理想的优胚率和临床妊娠率。而Chang等的Meta分析显示，黄体期E2预处理虽然可增加获卵数和成熟卵母细胞数，降低周期取消率，但未能有效改善患者的妊娠结局。[43]有研究认为，OC可负反馈于下丘脑，抑制GnRH的释放，并反馈于垂体，抑制Gn分泌，使卵巢在进入IVF-ET周期前得到休息，提高COH过程中卵巢的反应性，因此常用于GnRH激动剂短方案的预处理中。但OC预处理的使用存在争议，有学者认为[44]：OC对垂体的抑制太过，导致卵泡早期内源性FSH分泌不足，使卵巢对外源性Gn的反应性下降，增加Gn的使用时间和剂量。且OC中含有的高效孕激素会抑制子宫内膜的发育，降低子宫内膜容受性，影响胚胎着床，不能有效提高患者的获卵数和临床妊[43]娠率。Griesinger等的Meta分析指出，OC预处理的女性持续妊娠率下降，Gn的使用总量增加，但获卵数没有产生显著差异。GH是一种由垂体前叶嗜酸性细胞分泌的多肽类激素，近年来研究发现，GH对生殖系统具有重要的调控作用，尤其是在卵泡发育及子宫内膜容受性的改善等方面起到积[45]极作用。研究显示，GH可通过上调自身受体的表达、提高卵母细胞内线粒体活性，[46]直接改善卵母细胞的质量；Fernandez等对高龄反复助孕失败的女性应用GH后，患者优质囊胚形成率增加，胚胎整倍体率显著提高，有效改善了胚胎质量；而对于不同年[47]龄段的POR患者，GH的临床疗效有所差异，究其原因，可能与女性体内GH分泌量随年龄的增长而下降有关。因此对于不同年龄段的POR患者，对外源性GH的需求有所不同，不可盲目应用。2.2.2调整COH方案对于具有发生POR高危因素及既往已发生过POR的患者，准确评估并选择合适的COH方案至关重要。目前，尚未有某一方案被认为是POR患者的最佳COH方案，但目前较常应用的包括拮抗剂方案，微刺激方案和黄体期促排方案。23 天津中医药大学硕士学位论文（１）拮抗剂方案GnRH-A通过竞争性结合促性腺激素释放激素（gonadotropin-releasinghormone,GnRH）受体，达到快速抑制GnRH对垂体的兴奋作用，以降低内源性FSH和LH的分泌。拮抗剂方案一般于月经2～4天注射Gn，当卵泡平均直径达到14mm左右时，加用GnRH拮抗剂，避免早期LH峰升高引起的排卵或卵泡黄素化。GnRH-A具有诸多优点，如：GnRH-A消耗GnRH受体，不同于GnRHa产生“flareup”效应；对垂体的抑制呈可逆性，用药后垂体仍保持对Gn的敏感性；无需提前降调节，用药后1h即可快速起效，因此，拮抗剂方案可缩短患者的治疗时间，减少Gn的用量；在GnRH-A停药后48h，垂体即可恢复正常功能，有助于维持患者正常的黄体功能[48]。基于以上优势，本研究中选择拮抗剂方案作为统一的COH方案。（２）微刺激方案微刺激方案即不采用降调节，使用克罗米芬（clomiphene,CC）或来曲唑（letrozole,LE）联合低剂量的人绝经期促性腺激素（humanmenopausalgonadotropin,HMG）共同促排卵。CC通过竞争性结合下丘脑中雌激素受体，阻断雌激素对中枢的负反馈作用，使下丘脑分泌更多的GnRHa，作用于垂体，增加Gn的分泌；LE为芳香化酶抑制剂，通过阻断雄激素向雌激素的转化，减少体内雌激素的合成，同样降低内源性雌激素对下丘脑的负反馈作用。因此微刺激方案可使外源性Gn的用量显著减少，减轻患者的经济负担；对卵巢刺激较小，可连续周期重复使用；且口服药物服用方便。但是微刺激方案常面对卵泡早排的可能性，使周期取消率上升，并会影响患者的子宫内膜容受性，降低了新鲜胚胎移植的可能。（３）黄体期促排方案有研究发现，人类的排卵间期，会有2～3个卵泡波被募集，此时如存在内源性或[49]外源性的FSH同样可以获得成熟的卵母细胞，这就是卵泡波理论。但由于黄体期P升高，即使一部分卵泡可以发育至窦卵泡或晚期窦卵泡阶段，也不会排出，而是逐渐闭锁。基于以上的理论基础，Kuang等[50]在患者卵泡期促排取卵后，继续黄体期促排（又被称作双刺激方案），以期帮助她们获得更多获卵机会，缩短治疗周期。黄体期促排一般启动于前一周期取卵后2～7天，当卵巢内仍存在小窦卵泡时，可进行第二阶段的促排，但由于这一促排阶段P较高，不宜新鲜周期移植。[51,52]目前，关于POR患者最佳的COH方案并无统一认识，诸多Meta分析结果提示，POR患者采取不同促排卵方案的妊娠结局并无差异。考虑到拮抗剂方案Gn用量小、24 天津中医药大学硕士学位论文COH时间短，可减少患者的治疗费用和心理压力，同时卵泡发育易于控制，本研究采用拮抗剂方案作为统一的COH方案。3POR的中医学研究中医学并无POR之名，但根据其临床表现可归为“月经先期”、“月经过少”、“血枯”、“闭经”、“不孕症”等病的范畴。其发病机制复杂，常与肾精亏虚、脾气不足、肝气郁滞有关。3.1发病机制3.1.1肾精亏虚乃根本因素《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这是最早关于女性生长、生殖规律的叙述：肾气充足，天癸泌至，任通冲盛，气血充足，月经才能正常来潮，为养精育子做准备。而“五七”之后，女性肾气开始衰退，肾精衰少，进而影响女性生殖能力。现代医学研究也证明，女性35岁以后，卵巢储备功能下降，对[53]Gn的反应性低下，临床妊娠率降低。肾气的盛衰是生殖能力的根本性因素，故曰“肾主生殖”。《傅青主女科》所言“经本于肾”、“经水出诸肾＂，并提出“经水早断”及“年未老经水断”的病名，其临床表现与卵巢储备功能下降相似。《医学正传·妇人科》云：“经水全借肾水施化，肾水既乏，则经血日干涸”。卵泡为肾精所化，若肾精亏虚，则精血无以生化，可出现排卵障碍。罗曼[54]认为，补肾复方中药可以帮助恢复POR患者的卵巢功能，促进卵泡发育。而在COH过程中大量肾气被激发，卵泡短时间内皆发育、成熟，这一过程需要充足肾精的支持，才能达到较好的卵巢反应性。3.1.2脾气不足为直接因素脾为后天之本，女子以血为本，且常处于“气有余而血不足”的状态，《景岳全书》有云：“经血为水谷之精气，和调于五脏……生化于脾……施泄于肾……下归血海而为经脉”，《女科经论》：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生”。脾胃运化水谷精微，灌溉四傍，并下注于肾，以养先天，先后天共同为卵泡发育提供源源不断的营养物质。若脾胃运化功能失调，则引起机体气血化生乏源，而致津亏、血虚的病理表现；或水湿不化，聚而生痰，阻滞气机；脾虚日久又可累及于肾，导致肾气亏虚。因此，脾气不足是影响卵泡发育的直接因素。25 天津中医药大学硕士学位论文3.1.3肝气郁滞是影响因素肝藏血、主疏泄，对女子排卵、行经起到重要影响。叶天士在《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于佛郁，郁则气滞血亦滞”，POR患者多经久不孕，情绪易为求嗣而焦虑，或促排卵期间精神紧张，影响肝脏的正常疏泄，甚至出现肝郁克土，或肝火上炎，肝血瘀滞等证，机体阴阳失调，冲任气血失和，导致卵泡发育受阻。另张景岳《类经藏象类》云：“肝肾为子母，其气相通”，《辨证奇闻》：“肾非肝气之相通，则肾气不能开”，说明了肝肾之间的密切关系：肝藏血，肾藏精，精血同源，互生互化，肝脏生理功能失调会影响肾精化生和肾气开阖，使天癸失于充养，气血不畅，冲任阻滞，进而导致胞宫、胞脉失养，则出现卵巢储备功能下降，引发不孕。3.2POR的中医治疗3.2.1预处理中医药治疗POR以“未病先防”和“因时制宜”的思想为主导，预处理方式可大体分为中药治疗和针灸治疗两种方式。中药预处理常始于IVF/ICSI-ET周期前2～3个月，顺应月经周期的阴阳气血变化规律进行调理，或以辩证论治为主进行补虚泻实治疗。月经周期的续贯治疗有赖于中医学关于月经藏泄的理论基础POR患者多表现为肾-天癸-冲任-胞宫轴的失衡，在IVF-ET前进行月经周期的调理，可有效改善其妊娠结局。王峥等[55]对POR患者再次行IVF-ET治疗前三个月进行“益气养血填肾精分段法”的预处理，卵泡期以益气养血，滋补肾阴为主，黄体期以养血填精，补肾助阳为要，显著提高了POR患者AMH水平，优胚数及子宫内膜厚度；李东等[56]以补肾调周法改善患者的卵巢储备功能，卵泡期滋肝肾、养阴血，排卵期补肾活血通络，黄体期补肾助阳，促进黄体功能，月经期治以理气活血，疏肝通经，有效降低了患者的FSH、LH及FSH/LH值，增加了基础AFC数。另有相关研究认为肾精亏虚、肾气不足是POR的主要矛盾所在，COH过程中肾气被激发，天癸大量泌至，肾精充盛是卵泡正常发育的前提。因此，以补肾填精为主要治疗思想，同时辅以扶脾、疏肝的治法，进行辨证论治。王堉如[57]提出POR患者在进入下次IVF-ET周期前进行至少三个月的补肾调经中药治疗，可有效降低早卵泡期的FSH水平，双向调节E2水平，增加AFC数目。沈明洁等[58]以补肾健脾法治疗3个月，使得服药组患者FSH水平较前显著降低，AFC较前增加，且获卵数和优质胚胎数均高于对照组。本研究证明，定坤丹通过补肾疏肝、活血益气的治疗方法，对POR患者进行326 天津中医药大学硕士学位论文个月的预处理，有效改善了POR患者的卵巢储备功能，对其IVF-ET治疗中的卵巢反应性具有改善趋势。针灸通过对身体多器官、多靶点、多种细胞的作用，激活靶细胞信息传导机能，自穴位向外周神经各级神经中枢传递信号，产生一系列生物效应，最终实现针刺对机体各系统功能的调整[59]。在一项Meta分析[60]中显示：穴位刺激可提高不孕女性IVF-ET治疗后的临床妊娠率,且在一个阶段以上的针灸治疗可以起到更为积极的作用。胞宫为奇恒之腑，以冲任二脉与脏腑组织相连，妇科疾病的发生以冲任二脉损伤为主要病机，因此，针灸选穴多以冲任穴位为主，如气海、关元、中极、大赫、横骨，兼取足少阴肾经、足阳明胃经等经穴位，如太溪、照海。研究发现[61]，低频电刺激（一般选为2Hz）能够通过促进卵巢血液供应，增加卵巢反应性。针灸可通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的调控，调节POR患者垂体促性腺激素分泌功能，提高卵巢储备功能及卵巢在COH过程中的反应性。邱文喜等[62]通过2个月的电针治疗，提高了POR患者HCG注射日子宫内膜厚度和临床妊娠率，且自然流产率降低。3.2.2IVF-ET周期治疗在进入IVF-ET周期后，中医学多依据降调期、促排期、移植期三个不同阶段的内分泌特点，调整用药，从而维持肾-天癸-冲任-胞宫轴的平衡，以改善POR患者的卵巢反应性和妊娠结局。连方等[63]认为，患者降调节后，雌激素降至绝经后水平，其临床表现常为烦热盗汗、性欲减退等一派阴虚之象。因此，降调期应配合补肾养阴药物，以改善患者肾阴亏虚的临床症状，并为后期促排卵做准备；常秀峰等[64]在患者降调节的同时，加用补肾调经方治疗，在Gn用量不变的情况下，增加了患者的获卵数，使受精率和卵裂率得以提升。经后期胞宫空虚，冲任气血不足，窦卵泡在外源性Gn的作用下逐渐发育，而有形之卵泡的发育需要体内无形之气的资生，因此这一阶段多采用补肾益精的治疗原则。连方等[65]在高龄不孕女性西药促排卵过程中，加用二至天癸方至卵泡成熟，减少了Gn的用量，对获卵数、卵裂率、优胚率和妊娠率均有明显改善。洪艳丽等[66]在POR患者COH过程中予以益气养阴法治疗，降低了患者的Gn用量和周期取消率，增加了HCG日的E2水平及子宫内膜厚度，并对获卵数和妊娠率有显著改善。取卵过程中，因卵泡抽吸带走过多颗粒细胞，常导致黄体功能不足，子宫内膜发育与胚胎发育不同步，影响最终妊娠结局。因此胚胎移植后治疗应以温肾助阳为主，提高黄体功能，增加子宫内膜容受性，以提高胚胎种植率。27 天津中医药大学硕士学位论文中医学领域在中医药治疗POR的方面进行了广泛的探索，并取得了一定的成果，但目前有关临床试验均存在样本量少、方法学质量不高的问题，缺乏大规模的循证证据支持，从而制约了其临床应用的一般可适性。4定坤丹药物组成及临床应用研究4.1药物组成研究定坤丹，顾名思义为安定坤宫之意。相传乾隆年间，吴谦等人编撰《医宗金鉴》之际，受乾隆皇帝谕旨，众名医共同拟就出一系列治疗妇科疾病的良方，其中一方疗效颇佳，集舒郁调经、益气养血等功效于一身，后宫嫔妃服后多喜得子嗣，因此受乾隆皇帝赐名“定坤丹”，为“坤宫得以安定”之意。后辗转被流传至民间，成为后代医家治疗妇科疾病的必备良方。关于定坤丹的药物组成，各文献报道稍有出入。刘国应[67]报道的药物组成有26味；朱建明等[68]报道有27味；康廷国等[69]报道有29味。因所传方药皆源于一方，所以药物差别不大。山西广誉远药厂曾与北京同仁堂、广州陈李济、杭州胡庆余堂并成为“清代四大药店”，相传为定坤丹秘方流传的初始地。其出产的定坤丹药物组成共30味，分别为：熟地黄、鹿茸、鹿角霜、肉桂、枸杞子、杜仲、川牛膝、阿胶、红参、茺蔚子、西红花、三七、鸡血藤、红花、益母草、五灵脂、当归、川芎、白术、茯苓、炙甘草、白芍、香附、延胡索、柴胡、乌药、干姜、细辛、砂仁、黄芩，辅料为蜂蜜。分析其药物组成，其功效主要包括滋补气血，补益肝肾，调经舒郁等方面。定坤丹中含有红参、白术、茯苓、炙甘草甘温之品，及熟地、川芎、当归、白芍之质润之品，合为益气养血之八珍汤，主治气血两虚之证；三七，具有良好的养血、止血作用，在《本草纲目拾遗》中与人参并论：“人参补气第一，三七补血第一”；阿胶为血肉有情之品，滋阴养血、补虚扶正之效甚佳。诸药合用，共奏益气养血之功。《医方考》：“气旺则百骸资之以生，血旺则百骸资之以养”，气血充足，则机体荣润，病邪不侵；《景岳全书·夫人归》提到“妇人以血为主，经调而有子嗣”，定坤丹通过其养血调血之效，调畅冲任二脉，为孕育胞胎提供良好的基础。自古以来，人参畏五灵脂一说被沿袭至今，但定坤丹破旧立新，妙用人参和五灵脂这一相畏药对，人参益气摄血，五灵脂活血化瘀，当瘀血日久，正气已虚时，投以二者，收效甚佳。另有活血调经之茺蔚子、益母草、红花和川芎：茺蔚子，在《本草纲目》中记载：“调女人经脉……久服令人有子”；益母草入血分、祛瘀通经，为“妇产科要药”；川芎具有行气活血的功效，被誉为“血中之气药”，《本经》记载：“主妇人血闭无子”；28 天津中医药大学硕士学位论文又有疏肝行气之香附、柴胡、延胡索，寓补于行，使冲任调畅，养而不腻，行而不散。诸药合用，理气活血，瘀血得去，新血则安，气血充盛，则月经顺畅而至，有效治疗女性气滞血瘀之闭经、痛经、不孕等疾病[70]。定坤丹中含有“善于补肾壮阳、生精益血、补髓健骨”之鹿茸，补肾扶阳之鹿角霜、肉桂；“壮水之主药”熟地，善治“一切肝肾阴亏，虚损百病”，枸杞子益气养精、滋补肝肾；杜仲、川牛膝补肝肾、强腰膝，其中牛膝可引诸药下行至胞宫，直达病所。《内经》云：“干姜、细辛、半夏之辛，以行水气而润肾”，诸药合用，使得助肾阳而不动内火，养阴精而不伤阳气，调和阴阳平衡，改善女性生殖功能。张荣等[71]研究了POR患者的症候分布，发现最常见的证型依次为肝郁肾虚证，肾气阴两虚证，脾肾阳虚证，这正是定坤丹的适应证候，这也是本研究选择定坤丹作为研究药物的原因之一。另外，本研究结果也证明，定坤丹对POR患者月经量少、腰膝酸软、畏寒肢冷、烦躁易怒的中医症状具有明显的改善作用。4.2临床应用研究《金匮要略·妇人杂病篇》云：“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年”，仲景将妇人杂病的主要病机概括为：虚、积冷、结气三个方面，后世医家将其作为妇科疾病治疗的总纲。根据定坤丹的药物组成分析，其可通过养血调血、疏肝理气、滋补肾阴、温肾助阳等种治疗方法，覆盖虚、冷、结所致的多种疾病，如月经过少、月经前后不定期、崩漏、痛经、经行诸症、癥瘕、绝经前后诸症、不孕症等。后世医家扩展了其治疗范围，研究发现，定坤丹在黄褐斑、乳癖、贫血、脱发及部分男性病治疗中亦能起到良好的疗效[72]。4.2.1不孕症定坤丹通过理气活血、益肾疏肝作用，可多靶点作用于生殖器官，对改善卵巢排卵功能、提高子宫内膜容受等具有独特疗效。[73]刘颖报道，加用定坤丹治疗的不孕女性，子宫内膜厚度增加，孕酮水平提高，临[74]床妊娠率显著上升，说明定坤丹可通过多靶点的作用治疗女性不孕症。张建香以月经过少的不孕患者为研究对象，予以定坤丹治疗3~12个月，受孕率达73.2%，且85.7%患[75]者经量较前改善。赵成元报道，子宫内膜异位症患者在腹腔镜术后服用定坤丹，术后6个月内累计妊娠率67.95%，流产率仅为7.55%。4.2.2围绝经期综合症围绝经期综合症是女性在绝经前后，由于卵巢功能下降而引发的一系列症状，如月29 天津中医药大学硕士学位论文经周期紊乱，潮热盗汗，情绪烦躁，五心烦热等。定坤丹通过对下丘脑-垂体-卵巢轴的调节作用，在围绝经期综合症的治理上取得了一定疗效。李国珍等[76]报道，治疗围绝经期综合症时，试验组使用定坤丹联合谷维素治疗，对照组单用谷维素，结果显示试验组患者症状改善更为明显，且降FSH和LH的效果优于对照组；王敏等[77]的临床研究中，对照组口服戊酸雌二醇，试验组在此基础上加服定坤丹，结果显示两组对降低FSH水平、升高E2水平均有显著效果，但试验组优于对照组，两组患者的围绝经期症状均有改善，但联合定坤丹使用后疗效更为显著，说明定坤丹在治疗围绝经期综合症方面具有一定应用价值。4.2.3痛经李启佳等[78]通过红外热成像技术分析定坤丹的靶向作用部位，发现其作用靶向集中在双眼底、脑供血、生殖相关部位等，并可通过提高患者子宫处的热值，靶向治疗寒凝血瘀型患者的痛经症状。马堃等[79]对比了定坤丹和妇科再造丸在治疗寒凝血瘀型痛经上的疗效，显示定坤丹在降低疼痛评分、改善中医症状评分方面疗效更优，可能是通过降低血清血清前列腺素F2α，血管内皮素，血小板活化因子水平，增加子宫血流灌注，改善局部组织缺血状况，从而达到缓解痛经的目的。赵卫萍等[80]用定坤丹治疗痛经30例，痊愈9例，显效10例，有效9例，无效2例，总有效率93.3%。王燕等[81]纳入原发性痛经患者300例，随机分为3组，定坤丹组、定坤丹改变方组、安慰剂组，结果显示三组治疗痛经的有效率分别为：90%、87%、40%，服用定坤丹和定坤丹改变方后患者血流变相关指标均得以改善，月经血前列腺素2α含量下降，提示定坤丹通过改善微循环，改变血液粘滞性，抑制子宫平滑肌的收缩达到缓解痛经的效果。4.2.4子宫内膜异位症[82]何闰华等使用定坤丹治疗子宫内膜异位症大鼠，有效缩小了大鼠异位病灶体积，[83]降低了肿瘤坏死因子-α水平，以及异位内膜中VEGF的表达。郁琳等研究显示，定坤丹对子宫内膜异位症模型小鼠雌激素和孕激素水平无明显影响，但可通过影响VEGF抑制异位内膜包囊的生长，研究结果支持定坤丹治疗子宫内膜异位症的确切疗效。4.2.5其他研究报道，定坤丹因其具有养血活血之功，治疗血虚、血瘀型头痛可达到96.67%的有效率[84]；因瘀血内阻，气机不畅导致的产后腹痛，使用生化汤加减联合定坤丹服用，功效卓著[85]。有学者提出，定坤丹具有补肾助阳、益肾填精的功效，亦可用于男性阳痿、早泄的治疗；实验研究表明[86]，使用丙酸睾酮造模前列腺增生大、小鼠模型后，灌服定30 天津中医药大学硕士学位论文坤丹混悬液可有效平衡实验动物的前列腺细胞的增生和凋亡，对前列腺疾病具有良好的治疗作用。定坤丹组方考究，应用范围广泛，且疗效确切。经过二百多年的临床实践和现代药理研究，为定坤丹的疗效提供了充分的科学依据。本项研究希望通过严谨的科研设计，为定坤丹改善POR患者中医症状及IVF/ICSI-ET结局提供充足依据，并为中医药在辅助生殖技术中的推广应用提供循证医学证据。本项目已申请为天津市中医药重点领域科技项目（编号：2018008）及天津中医药大学第一附属医院横向课题，并已将研究方案发表于Trials杂志[87]。但由于研究时间有限，受试者纳入尚未完成，本文仅分析了部分患者的中医疗效及COH中的卵巢反应性。5定坤丹改善POR患者卵巢反应性的临床疗效及安全性分析5.1定坤丹对POR患者卵巢反应性的改善本研究结果显示：试验组经3个月的定坤丹药物治疗后，AFC数目较治疗前显著增加，差异具有统计学意义（P＜0.05）；AMH水平和FSH水平较治疗前有改善趋势，但由于样本量较小，差异并无统计学意义（P＞0.05）。说明定坤丹可有效改善POR患者的卵巢储备功能。但从目前试验数据看，试验组和对照组的Gn使用天数、Gn用量、≧14mm卵泡数、获卵数差异无统计学意义（P＞0.05），但试验组≧14mm卵泡数、获卵数有高于对照组的趋势，可能在扩大样本量之后，差异会更加显著。实验研究发现[88]，定坤丹可以缩短大鼠动情周期，增加大鼠卵巢湿重，调节大鼠E2及FSH水平，抑制生长期卵泡闭锁，增加窦卵泡及黄体数目，可能与定坤丹上调了缺氧诱导因子HIF-1α蛋白水平，激活血管内皮生长因子（vascularendothelialgrowthfactor,VEGF），促进血管新生有关。本课题组前期研究也显示[7]，补肾类中药能增加卵巢颗粒细胞的增殖，提高甾体激素分泌功能，从内分泌和自分泌两条途径调节卵巢功能；上调卵巢局部因子抑制素B及AMH的表达，抑制卵泡闭锁，促进卵泡发育[89]；并可缩短卵巢早衰大鼠的动情周期，恢复卵巢排卵功能[8]。另外，前期研究证明[90]，补肾中药可以通过脑源性神经生长因子（BrainDerivedNeurotrophicFactor,BDNF）信号通路提高小鼠未成熟卵母细胞的体外成熟率，促进卵母细胞成熟相关因子基因的表达水平，提高体外成熟卵母细胞的囊胚形成率，提高了其胚胎发育潜能。Meta分析结果显示，中医药可有效降低DOR患者FSH水平，提高AFC计数，且不良反应较少；在IVF/ICSI-ET治疗过程中，辅助以中医药的治疗方法，可有效提高临床妊娠率[9]。基于此，我们认为补肾类中药对卵巢储备功能的改善和提高IVF/ICIS-ET成功率具有积极作用，具有临床31 天津中医药大学硕士学位论文推广应用价值。5.2定坤丹对中医症状的改善定坤丹药物组成考据，方药复杂。据方中药物分析，不仅含有补肾益精之肾气丸，益气养血之八珍汤，还有疏肝解郁之逍遥散、柴胡疏肝散等诸多名方。诸药合用，助肾阳而不动内火，养阴精而不伤阳气，调和阴阳平衡，使冲任调畅。养而不腻，行而不散。具有滋补气血，补益肝肾，调经舒郁之功效。本研究结果显示：试验组经过3个月的治疗，月经量少、畏寒肢冷、腰膝酸软、烦躁易怒症状显著改善，月经量少多见于肾虚证、血虚证、血瘀证等，而腰膝酸软为肾虚证的常见临床表现，烦躁易怒常见于肝郁证，说明定坤丹在补肾疏肝、养血活血方面具有显著疗效，可能对治疗肝郁肾虚证的患者临床疗效更为明显。评价试验组患者治疗前后的中医疗效，总有效率66.7%，说明定坤丹对改善POR患者中医症状疗效确切。5.3定坤丹治疗POR的安全性侯霄等[91]进行了定坤丹药物毒性试验，小鼠的最大给药量为31.12g/kg，相当于临床成人用药量的686倍，其中枢神经系统、呼吸系统、心血管系统、胃肠系统、泌尿系统和皮毛、眼，以及一般状态未见异常，无明显毒性反应。并对小鼠灌胃进行长期毒性试验，连续灌胃小鼠90d，观察大鼠生长发育、血液学、生化学、组织病理学等指标，也未见明显异常和毒性反应。本研究结果显示：试验组服用定坤丹期间仅有1例出现胃痛（既往慢性胃炎病史），其余患者未见发生咽喉肿痛、头晕头痛、恶心、呕吐等不良反应。试验组患者服药前后检查血常规、尿常规、肝肾功能、心电图及妇科彩超，均未见异常。说明定坤丹治疗POR无毒副作用，安全性具有保证。6不足与展望①未进行双盲试验。因为受试验设计、病情特殊性和患者需求等因素的限制，致使无法进行双盲试验。②未设计安慰剂对照。因为本研究观察对象为POR患者，卵巢储备功能较差，且随着时间推移，卵巢储备功能的下降速度也逐渐加快。因此，从伦理角度出发，我们认[92]为应给予此类患者及时的治疗，不宜设立安慰剂对照；另有相关研究显示，96%的POR患者将会拒绝参加存在安慰剂的临床试验研究。综合以上因素，本研究未设置安慰剂对照。③由于患者治疗周期较长，时间有限，导致样本量较少，未能充分说明定坤丹对32 天津中医药大学硕士学位论文POR患者的治疗效果，应继续扩大样本量，证实其临床疗效。④由于研究时间有限，本试验未随访统计POR患者的IVF-ET治疗结局。包括周期取消率、生化妊娠率、临床妊娠率等。POR患者接受治疗的最终目的是抱婴，今后应继续追踪受试者的治疗结局，进一步印证定坤丹治疗POR的临床疗效。⑤由于中成药定坤丹药物组成较多，且成分复杂，其具体的作用机制有待进一步研究。之后，我们可将研究方向深入到分子及基因水平，揭示其微观机制，得到更为直接有效的证据。33 天津中医药大学硕士学位论文结论为探讨定坤丹对POR患者IVF/ICSI-ET过程中卵巢反应性及中医症状的影响，课题组开展了本项研究。观察了试验组治疗前后卵巢储备功能相关指标及中医症状评分的改善情况，并对比了试验组和对照组IVF/ICSI-ET治疗中卵巢反应性相关指标及治疗结局的差异，现得到以下结论：1定坤丹可以有效增加POR患者的AFC数，为下次IVF/ICSI-ET周期打下良好基础。2本研究并未证实定坤丹可改善POR患者的卵巢反应性，但具有改善其卵巢反应性的趋势，需进一步扩大样本量，得出确切结论。3定坤丹可通过补肾疏肝、养血活血的作用，有效改善POR患者月经量少、腰膝酸软、畏寒怕冷、烦躁易怒等中医症状，可能对肝郁肾虚型的POR患者更为适宜。4定坤丹治疗POR安全性可靠，且中西医结合治疗POR具有一定优势，可为POR的临床处理提供新的思路和方法，具有临床推广应用价值。34 天津中医药大学硕士学位论文参考文献[1]ZhenXM,QiaoJ,LiR,etal.Theclinicalanalysisofpoorovarianresponseinin-vitro-fertilizationembryo-transferamongChinesecouples[J].JAssistReprodGenet,2008,25(1):17-22.[2]ChappelSC,HowlesC.Reevaluationoftherolesofluteinizinghormoneandfollicle-stimulatinghormoneintheovulatoryprocess[J].HumReprod,1991,6(9):1206-1212.[3]BassiounyYA,DakhlyD,BayoumiYA,etal.Doestheadditionofgrowthhormonetotheinvitrofertilization/intracytoplasmicsperminjectionantagonistprotocolimproveoutcomesinpoorresponders?Arandomized,controlledtrial[J].FertilSteril,2016,105(3):697-702.[4]RutkowskiK,SowaP,Rutkowska-TalipskaJ,etal.Dehydroepiandrosterone(DHEA):hypesandhopes[J].Drugs,2014,74(11):1195-1207.[5]宋晖,武雁,田国华,等.脱氢表雄酮预处理对卵巢低反应患者体外受精-胚胎移植结果的影响[J].生殖医学杂志,2015(08):622-625.[6]张荣,邓伟民.卵巢低反应患者中医症候分布研究[J].辽宁中医药大学学报,2013(11):98-100.[7]夏天,韩冰.补肾调冲方含药血清对大鼠卵巢颗粒细胞增殖、激素分泌和mRNA表达的影响[J].现代药物与临床,2011(05):384-388.[8]李爽,夏天,夏阳.补肾调冲方对半乳糖致卵巢早衰大鼠性激素水平和卵巢组织形态学的影响[J].河北中医,2012(01):108-110.[9]XiaT,MaR,MuW,etal.TraditionalChineseMedicineforDiminishedOvarianReserve:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].ChineseHerbalMedicines,2014(02):93-102.[10]国家药典委员会编.中华人民共和国药典2015(一部)[M].中国医药科技出版社,2015.[11]FerrarettiAP,LaMarcaA,FauserBC,etal.ESHREconsensusonthedefinitionof"poorresponse"toovarianstimulationforinvitrofertilization:theBolognacriteria[J].HumReprod,2011,26(7):1616-1624.35 天津中医药大学硕士学位论文[12]PolyzosNP,DevroeyP.Asystematicreviewofrandomizedtrialsforthetreatmentofpoorovarianresponders:isthereanylightattheendofthetunnel?[J].FertilSteril,2011,96(5):1058-1061.[13]GarciaJE,JonesGS,AcostaAA,etal.Humanmenopausalgonadotropin/humanchorionicgonadotropinfollicularmaturationforoocyteaspiration:phaseII,1981[J].FertilSteril,1983,39(2):174-179.[14]RagaF,Bonilla-MusolesF,CasanEM,etal.Recombinantfolliclestimulatinghormonestimulationinpoorresponderswithnormalbasalconcentrationsoffolliclestimulatinghormoneandoestradiol:improvedreproductiveoutcome[J].HumReprod,1999,14(6):1431-1434.[15]LandJA,YarmolinskayaMI,DumoulinJC,etal.High-dosehumanmenopausalgonadotropinstimulationinpoorrespondersdoesnotimproveinvitrofertilizationoutcome[J].FertilSteril,1996,65(5):961-965.[16]FridstromM,AkerlofE,SjoblomP,etal.Serumlevelsofluteinizingandfollicle-stimulatinghormonesinnormalandpoor-respondingpatientsundergoingovarianstimulationwithurofollitropinafterpituitarydownregulation[J].GynecolEndocrinol,1997,11(1):25-28.[17]KarandeV,GleicherN.Arationalapproachtothemanagementoflowrespondersinin-vitrofertilization[J].HumReprod,1999,14(7):1744-1748.[18]ShakerAG,FlemingR,JamiesonME,etal.Absenceofeffectofadjuvantgrowthhormonetherapyonfollicularresponsestoexogenousgonadotropinsinwomen:normalandpoorresponders[J].FertilSteril,1992,58(5):919-923.[19]ManziDL,ThorntonKL,ScottLB,etal.Thevalueofincreasingthedoseofhumanmenopausalgonadotropinsinwomenwhoinitiallydemonstrateapoorresponse[J].FertilSteril,1994,62(2):251-256.[20]BairdDT,CollinsJ,EgozcueJ,etal.Fertilityandageing[J].HumReprodUpdate,2005,11(3):261-276.[21]SunderamS,KissinDM,CrawfordS,etal.Assistedreproductivetechnologysurveillance--UnitedStates,2010[J].MMWRSurveillSumm,2013,62(9):1-24.[22]BroerSL,vanDisseldorpJ,BroezeKA,etal.Addedvalueofovarianreservetestingon36 天津中医药大学硕士学位论文patientcharacteristicsinthepredictionofovarianresponseandongoingpregnancy:anindividualpatientdataapproach[J].HumReprodUpdate,2013,19(1):26-36.[23]胡琳莉,孙莹璞.卵巢储备功能与卵巢反应性评估[J].中国实用妇科与产科杂志,2015(01):18-21.[24]SeiferDB,MerhiZ.IsAMHaregulatoroffollicularatresia?[J].JAssistReprodGenet,2014,31(11):1403-1407.[25]FlemingR,SeiferDB,FrattarelliJL,etal.Assessingovarianresponse:antralfolliclecountversusanti-Mullerianhormone[J].ReprodBiomedOnline,2015,31(4):486-496.[26]BuyukE,SeiferDB,YoungerJ,etal.Randomanti-Mullerianhormone(AMH)isapredictorofovarianresponseinwomenwithelevatedbaselineearlyfollicularfollicle-stimulatinghormonelevels[J].FertilSteril,2011,95(7):2369-2372.[27]徐红妹,欧阳能勇,袁萍,等.卵巢储备指标对卵巢低反应及临床妊娠的预测价值[J].中山大学学报(医学科学版),2015(06):912-920.[28]胡蓉,张晓梅,吴昕,等.抗苗勒氏管激素(AMH)预测卵巢储备功能及反应性的研究[J].生殖与避孕,2009(08):515-519.[29]ChangMY,ChiangCH,HsiehTT,etal.Useoftheantralfolliclecounttopredicttheoutcomeofassistedreproductivetechnologies[J].FertilSteril,1998,69(3):505-510.[30]夏容.基础窦状卵泡评价卵巢低储备患者卵巢反应性及IVF/ICSI临床结局的关系分析:中华医学会第四次生殖医学学术年会暨首届中国—东盟生殖医学论坛,南宁,2010[C].[31]陈士岭,夏容,陈薪,等.基础窦状卵泡数结合年龄用于评估卵巢储备及预测卵巢低反应和体外受精临床结局[J].南方医科大学学报,2011(04):572-577.[32]VerhagenTE,HendriksDJ,BancsiLF,etal.Theaccuracyofmultivariatemodelspredictingovarianreserveandpregnancyafterinvitrofertilization:ameta-analysis[J].HumReprodUpdate,2008,14(2):95-100.[33]VuralB,CakirogluY,VuralF,etal.Hormonalandfunctionalbiomarkersinovarianresponse[J].ArchGynecolObstet,2014,289(6):1355-1361.[34]TalR,SeiferDB.Ovarianreservetesting:auser"sguide[J].AmJObstetGynecol,2017,217(2):129-140.[35]CassonPR,LindsayMS,PisarskaMD,etal.Dehydroepiandrosteronesupplementation37 天津中医药大学硕士学位论文augmentsovarianstimulationinpoorresponders:acaseseries[J].HumReprod,2000,15(10):2129-2132.[36]YilmazN,UygurD,InalH,etal.Dehydroepiandrosteronesupplementationimprovespredictivemarkersfordiminishedovarianreserve:serumAMH,inhibinBandantralfolliclecount[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2013,169(2):257-260.[37]HymanJH,MargaliothEJ,RabinowitzR,etal.DHEAsupplementationmayimproveIVFoutcomeinpoorresponders:aproposedmechanism[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2013,168(1):49-53.[38]SunkaraSK,PundirJ,KhalafY.Effectofandrogensupplementationormodulationonovarianstimulationoutcomeinpoorresponders:ameta-analysis[J].ReprodBiomedOnline,2011,22(6):545-555.[39]BosdouJK,VenetisCA,KolibianakisEM,etal.Theuseofandrogensorandrogen-modulatingagentsinpoorrespondersundergoinginvitrofertilization:asystematicreviewandmeta-analysis[J].HumReprodUpdate,2012,18(2):127-145.[40]FanchinR,Cunha-FilhoJS,SchonauerLM,etal.Coordinationofearlyantralfolliclesbylutealestradioladministrationprovidesabasisforalternativecontrolledovarianhyperstimulationregimens[J].FertilSteril,2003,79(2):316-321.[41]DragisicKG,DavisOK,FasouliotisSJ,etal.Useofalutealestradiolpatchandagonadotropin-releasinghormoneantagonistsuppressionprotocolbeforegonadotropinstimulationforinvitrofertilizationinpoorresponders[J].FertilSteril,2005,84(4):1023-1026.[42]ChangX,WuJ.Effectsoflutealestradiolpre-treatmentontheoutcomeofIVFinpoorovarianresponders[J].GynecolEndocrinol,2013,29(3):196-200.[43]GriesingerG,KolibianakisEM,VenetisC,etal.Oralcontraceptivepretreatmentsignificantlyreducesongoingpregnancylikelihoodingonadotropin-releasinghormoneantagonistcycles:anupdatedmeta-analysis[J].FertilSteril,2010,94(6):2382-2384.[44]DuvanCI,BerkerB,TurhanNO,etal.Oralcontraceptivepretreatmentdoesnotimproveoutcomeinmicrodosegonadotrophin-releasinghormoneagonistprotocolamongpoorresponderintracytoplasmicsperminjectionpatients[J].JAssistReprodGenet,2008,25(2-3):89-93.38 天津中医药大学硕士学位论文[45]WeallBM,Al-SamerriaS,ConceicaoJ,etal.AdirectactionforGHinimprovementofoocytequalityinpoor-responderpatients[J].Reproduction,2015,149(2):147-154.[46]FemandezE,RocafortE,GuijarroM,etal.Theuseofhumanfrowthhormone(HGH)inporrprognosispatientsimproveseuploidyanimplantationrates.Apatient-controlledtrail.[J].Fertility&Sterilty,2015,104:e51.[47]郭莹,杨娜,蒋向荣,等.IVF-ET中不同年龄卵巢储备功能减退女性应用生长激素的效果分析[J].中国计划生育学杂志,2017(11):760-763.[48]卢美松王邯邯李萌.促性腺激素释放激素拮抗剂在辅助生殖技术临床应用中的研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2018(02).[49]BaerwaldAR,AdamsGP,PiersonRA.Anewmodelforovarianfolliculardevelopmentduringthehumanmenstrualcycle[J].FertilSteril,2003,80(1):116-122.[50]KuangY,ChenQ,HongQ,etal.DoublestimulationsduringthefollicularandlutealphasesofpoorrespondersinIVF/ICSIprogrammes(Shanghaiprotocol)[J].ReprodBiomedOnline,2014,29(6):684-691.[51]JeveYB,BhandariHM.Effectivetreatmentprotocolforpoorovarianresponse:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].JHumReprodSci,2016,9(2):70-81.[52]XiaoJ,ChangS,ChenS.Theeffectivenessofgonadotropin-releasinghormoneantagonistinpoorovarianrespondersundergoinginvitrofertilization:asystematicreviewandmeta-analysis[J].FertilSteril,2013,100(6):1594-1601.[53]武学清,孔蕊,田莉,等.卵巢低反应专家共识[J].生殖与避孕,2015(02):71-79.[54]罗曼.补肾中药配合地塞米松治疗卵巢低反应临床分析[J].中医药导报,2007(10):41-43.[55]王铮,帅文,滕晓明.益气养血补肾活血中药在体外受精-胚胎移植患者中的应用[J].生殖与避孕,2014(02):160-166.[56]李东,郭佳.补肾调周法改善卵巢储备功能在辅助生殖技术中运用的临床研究[J].北京中医药大学学报,2008,31(2):131-134.[57]王堉如.补肾调经方在IVF助孕出现卵巢低反应后应用的临床疗效观察[D].云南中医学院,2016.[58]沈明洁,齐聪,匡延平,等.补肾健脾法治疗体外受精胚胎移植中卵巢低反应临床研究[J].上海中医药杂志,2014(03):57-59.39 天津中医药大学硕士学位论文[59]王少锦.针灸效应与细胞信息传导关系的初步探讨[J].中国中医基础医学杂志,2004(11):31-33.[60]Yuenshan何婉珊Ho.穴位刺激配合辅助生殖技术提高妊娠结局的Meta分析及用穴规律研究[D].广州中医药大学,2016.[61]Stener-VictorinE,KobayashiR,WatanabeO,etal.Effectofelectro-acupuncturestimulationofdifferentfrequenciesandintensitiesonovarianbloodflowinanaesthetizedratswithsteroid-inducedpolycysticovaries[J].ReprodBiolEndocrinol,2004,2:16.[62]邱文喜,张小玉,林晓霞,等.经皮穴位电刺激对卵巢低反应患者胚胎质量及妊娠结局影响的临床观察[J].中国性科学,2012(07).[63]连方,辛明蔚.体外授精-胚胎移植患者降调节后肾虚本质探讨[J].山东中医药大学学报,2008(02):109-110.[64]常秀峰,高星,张敏,等.补肾调经方在体外受精-胚胎移植助孕中的应用:第十次全国中医药传承创新与发展学术交流会暨第二届全国中医药博士生会议,杭州,2011[C].[65]连方,王琳,张建伟,等.二至天癸方对高龄不孕妇女卵巢反应性的影响[J].中国中西医结合杂志,2006(08):685-688.[66]洪艳丽,聂晓伟,谈勇,等.益气养阴方对卵巢低反应患者超促排卵的影响[J].北京中医药大学学报,2016(04).[67]刘国应.定坤丹舒散郁血安定坤宫[N].医药经济报.[68]朱建明,祁琴.宫廷圣药定坤丹的现代研究[J].中国优生优育,2012(06):384-387.[69]康廷国,李刚,冯夏红,等.定坤丹的显微鉴定研究[J].中成药,1992(10):13-15.[70]刘丹卓,赵新广,尤昭玲.定坤丹组方研究及临床应用现状分析[J].世界中医药,2014(08):1108-1110.[71]张荣,邓伟民.卵巢低反应患者中医症候分布研究[J].辽宁中医药大学学报,2013(11):98-100.[72]牛忻群.定坤丹新用途[J].家庭中医药,2009(04):50.[73]刘颖.定坤丹治疗女性不孕不育的疗效分析[J].中外女性健康研究,2018(02):67-92.[74]张建香.定坤丹治疗月经过少之不孕56例[J].光明中医,2016(04):529-530.[75]赵成元,喻琳麟,王华.腹腔镜联合中药定坤丹治疗子宫内膜异位症性不孕症的临床疗效分析[J].中国妇幼保健,2016(04):796-798.40 天津中医药大学硕士学位论文[76]李国珍,徐晶.定坤丹结合谷维素治疗围绝经期综合征临床观察[J].广西中医药大学学报,2015(02):34-36.[77]王敏,谢波,罗汝琼.定坤丹联合戊酸雌二醇治疗围绝经期综合征的疗效观察[J].现代药物与临床,2017(09):1710-1713.[78]李启佳,陆华,刘影.应用红外热成像技术评价定坤丹靶向药效[J].中成药,2016(12):2560-2565.[79]马堃,陈燕霞,王艳英.定坤丹对寒凝血瘀型痛经患者血清GPF_(2α),ET,PAF及子宫动脉血流动力学的影响[J].中国中药杂志,2017(23):4474-4480.[80]赵卫萍,范树军,高云秀.定坤丹治疗青春期原发性痛经30例[J].中医杂志,2005(08):609-610.[81]王燕.定坤丹治疗原发性痛经300例[J].陕西中医,2010(03):278-280.[82]何闰华,王文艳,卫兵.定坤丹对子宫内膜异位症模型大鼠的作用[J].安徽医科大学学报,2015(11):1693-1695.[83]郁琳,石燕,庄梦斐,等.定坤丹治疗子宫内膜异位症的药理作用与机制[J].生殖与避孕,2016(12):963-970.[84]许海莺,秦齐齐,文革玲.定坤丹治疗血虚血瘀型经行头痛30例[J].陕西中医,2013(10):1306-1307.[85]王秀芳.定坤丹合生化汤临床运用举隅[J].现代中西医结合杂志,2003(18):1973-1974.[86]郭琳.定坤丹对大、小鼠前列腺增生模型的影响[D].河南中医药大学,2016.[87]MaSH,MaRH,XiaT.EfficacyandsafetyofDing-Kun-Danforfemaleinfertilitypatientswithpredictedpoorovarianresponseundergoinginvitrofertilization/intracytoplasmicsperminjection:studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial[J].Trials,2018,19:124[88]李雅文.新加归肾丸对雷公藤多苷致卵泡发育障碍模型大鼠卵巢组织FOXO3a、HIF-1a、IGF-1R调控机制的研究[D].成都中医药大学,2016.[89]夏天,柴淑娟,马灵芝,等.补肾调冲方对半乳糖致POF大鼠卵巢储备力及其相关因子INHB、AMH表达的影响[J].时珍国医国药,2011(11):2714-2716.[90]XiaT,FuY,LiS,etal.BuShenTiaoChongreciperestoresdiminishedovaryreservethroughtheBDNFpathway.JournalofAssistedReproductionandGenetics.41 天津中医药大学硕士学位论文2016;33(6):795-805.doi:10.1007/s10815-016-0697-1.[91]侯霄,万山.定坤丹胶囊的药效学研究[J].山西医科大学学报,2007,38(12):1085[92]KotbMM,HassanAM,AwadAllahAM.DoesdehydroepiandrosteroneimprovepregnancyrateinwomenundergoingIVF/ICSIwithexpectedpoorovarianresponseaccordingtotheBolognacriteria?Arandomizedcontrolledtrial[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2016,200:11-15.42 天津中医药大学硕士学位论文附录中医症状评分量表症状0分2分4分6分评分经量基本正仅有点滴即月经量少经量减少1/3经量减少1/2□常止隐隐酸软，须腰痛如折，持腰膝酸楚，时腰膝酸软无经常变换体续不已，须服□而作痛位药可缓解周身潮热汗偶尔潮热面胸背潮热、潮潮热汗出无出如水洗，经□红湿，反复出现常出现睡眠易醒，或每日睡眠小睡而不实，晨于4小时，常彻夜不眠，难失眠多梦无醒过早，不影着枕即噩梦□以坚持工作响工作和生纷纭，但尚能活坚持工作经常，但不影经常，影响工神疲乏力无偶尔响工作和生□作和生活活经常，不能克烦躁易怒无偶尔经常，能克制□制重度畏寒，全经常畏寒，四畏寒肢冷无偶尔身发冷，得温□肢发凉不解经常，不影响经常，影响工头晕耳鸣无偶尔□工作和生活作和生活舌象43 天津中医药大学硕士学位论文脉象证候总积分□□44 天津中医药大学硕士学位论文综述中医药在卵巢低反应中的应用卵巢低反应（poorovarianresponse,POR）是指在辅助生殖技术治疗过程中，卵巢对促性腺激素（gonadotropin,Gn）反应不良的一种病理状态。由于POR患者获卵数少、卵子和胚胎质量较低，导致周期取消率高，而妊娠率低至10%～20%[1]。因此，如何改善POR患者在促排卵过程中的卵巢反应性，增加获卵数及妊娠率，是目前辅助生殖领域亟待解决的瓶颈问题。研究表明，中医药可有效降低卵巢储备功能下降者的促卵泡生成素（follicle-stimulatinghormone,FSH）水平，提高基础窦卵泡（antralfolliclecount,AFC）数目，且相对于西药治疗不良反应较小，具有一定优势；在体外授精-胚胎移植（invitrofertilization-embryotransfer,IVF-ET）过程中，辅助以中医药的治疗方法，可有效改善卵巢反应性，提高临床妊娠率[2]。本文将对中医药在POR中的应用研究作一综述。1POR的定义目前POR的诊断标准多参考2011年欧洲人类生殖与胚胎协会（EuropeanSocietyofHumanReproductionandEmbryology,ESHRE）制定的POR诊断标准，又被称为博洛尼亚标准[3]：（1）高龄（≥40岁）或存在卵巢低反应的其他危险因素；（2）前次IVF周期出现POR（常规刺激方案获卵数≤3个）；（3）卵巢储备功能试验异常（双侧AFC＜5个～7个或抗苗勒管激素（antimullerianhormone,AMH）＜0.5ng/ml～1.1ng/ml)。至少满足以上3条中的2条即可诊断为POR。若患者既往2个周期应用了最大剂量的Gn仍出现低反应，可直接诊断为POR。2中医学对POR的认识POR为现代医学名词，根据其临床表现常归为“月经先期”、“月经量少”、“血枯”、“闭经”、“不孕症”等范畴。《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。中医学认为，女性生长发育及生殖受到肾—天癸—冲任—胞宫轴的调控：肾气充足，天癸泌至，任通冲盛，气血充足，月经才能正常来潮，为养精育子做准备。而“五七”之后，女性肾气开始衰退，肾精衰少，进而影响女性生殖能力，这与现代医学研究显示的女性35岁以后，卵巢对Gn的反应性下降，临床妊娠率降低的45 天津中医药大学硕士学位论文结论不谋而合[4]。肾气的盛衰是生殖能力的根本性因素。肾气不足、肾精亏虚是患者妊娠率下降的主因，故曰“肾主生殖”。《傅青主女科》所言“经本于肾”、“经水出诸肾＂，并提出“经水早断”及“年未老经水断”的病名，其临床表现与现代医学中卵巢储备功能下降症状相似。卵泡为肾精所化，若肾精亏虚，则精血无以生化，可出现排卵障碍。罗曼[5]认为，补肾复方中药可以帮助恢复POR患者的卵巢功能，促进卵泡发育；在张会仙等[6]的荟萃分析中发现，补肾活血中药在调节FSH水平、升高AMH、增加AFC数目方面较西药有明显优势，并可有效改善卵母细胞数量和质量。而在控制性卵巢刺激（controlledovarianstimulation,COS）过程中大量肾气被激发，卵泡短时间内皆发育、成熟，这一过程需要充足肾精的支持，才能达到较好的卵巢反应性。脾为后天之本，女子以血为本，且常处于“气有余而血不足”的状态，《景岳全书》有云：“经血为水谷之精气，和调于五脏……生化于脾……施泄于肾，以灌溉一身，在男子则化而为精，妇人则上为乳汁，下归血海而为经脉”，因此，月经正常来潮有赖于脾之健运。脾胃运化水谷精微，灌溉四傍，并下注于肾，以养先天，先后天共同为卵泡发育提供源源不断的营养物质。若脾胃运化功能失调，则引起机体气血化生乏源，而致津亏、血虚的病理表现，影响卵泡的发育，使月经失调。叶天士《临证指南医案》中指出：“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，对女子排卵、行经起到重要影响。而卵巢功能下降的女性，多经久不孕，情绪抑郁，或促排卵期间精神紧张，影响肝脏的正常疏泄，甚至出现肝郁克土，或肝火上炎，肝血暗耗等证，机体阴阳失调，影响卵泡的发育和月经正常来潮。因此卵巢低反应的治疗多从肾入手，以补肾为本，辅以扶脾、疏肝，结合辨证论治，以均衡肾—天癸—冲任—胞宫轴；并结合卵泡的不同发育周期，以中药或针灸周期疗法治疗，以期提高卵巢储备功能，改善卵母细胞质量，提高IVF-ET周期中的卵巢反应性，增加获卵数，从而达到临床妊娠的目的。3中医药对POR的干预手段中医药干预POR的方法大体可以分为两类：IVF-ET前中医药预处理和中医药配合IVF-ET周期治疗。下面我们将进行分别论述。3.1预处理中医药预处理的方式主要包括中药口服、针灸治疗两种。3.1.1中药口服46 天津中医药大学硕士学位论文临床研究发现[7]，POR的中医证型最为常见的是肾虚肝郁证、肾气阴两虚证、脾肾阳虚证，而临床治疗中亦多遵照补肾填精，健脾养血，疏肝理气的治疗原则，补肾填精药物以菟丝子、覆盆子、鹿角霜、熟地黄、紫河车、淫羊藿等为主,健脾养血药多用山药、白术、茯苓、黄芪、党参，疏肝理气常以柴胡、川楝子、香附、郁金、佛手等药物治疗。肾为先天之本，脾胃为后天之本，而女子又以肝为先天，健后天以补先天,先天后天并举，从而达到养精种子的目的。中药的预处理时间一般自POR患者再次进行IVF-ET治疗前三个月，此时为窦前卵泡至成熟卵泡的发育时期，中药调理治疗3个月，也为卵泡募集和发育打下良好基础。王堉如[8]提出POR患者在进入下次IVF-ET周期前进行至少三个月的中药治疗，可有效降低早卵泡期的FSH水平，双向调节E[9]2水平，增加基础窦卵泡数；王峥等对POR患者再次行IVF-ET治疗前三个月进行“益气养血填肾精分段法”的预处理，卵泡期以益气养血，滋补肾阴为主，黄体期以养血填精，补肾助阳为要，显著提高了POR患者AMH水平，优胚数及子宫内膜厚度；在沈明洁等[10]的随机对照试验中，服药组患者在进入COS流程前，以补肾健脾法治疗3个月，对照组不予以干预，结果显示服药组FSH水平较前显著降低，AFC较前增加，且服药组的获卵数和优质胚胎数高于对照组；潘艳芳等[11]以35岁为界，将POR患者分为高龄组和低龄组，观察补肾疏肝活血法对卵巢储备功能的改善情况，结果显示：相同的用药时间，低龄组患者取得了更为确切的临床疗效，而高龄组却不明显。3.1.2针灸治理针灸是我国传统医学的瑰宝，其治疗方式多样，包括毫针刺、电针、经皮穴位电刺激等。针灸可达到对身体多器官、多靶点、多种细胞的作用，激活靶细胞信息传导机能，自穴位向外周神经各级神经中枢传递信号，产生一系列生物效应，最终实现针刺对机体各系统功能的调整[12]。在一项荟萃分析[13]中显示：穴位刺激可提高不孕女性IVF-ET治疗后的临床妊娠率，针灸治疗阶段越长疗效越佳。针灸治疗的关键在于穴位的选择及电流频率的设定。胞宫为奇恒之腑，以冲任二脉与脏腑组织相连，而妇科疾病的发生又以冲任二脉损伤为主要病机，因此，针灸选穴多以冲任穴位为主，如气海、关元、中极、大赫、横骨，兼取足少阴肾经、足阳明胃经等经穴位，如太溪、照海。现代医学研究发现[14]，低频电刺激能够通过促进卵巢血液供应,增加卵巢反应性，而电针频率一般选择为2Hz。研究表明，针灸可通过对下丘脑—垂体—卵巢轴的调控，47 天津中医药大学硕士学位论文调节POR患者垂体促性腺激素分泌功能，改善卵巢激素分泌水平，提高卵巢储备功能及卵巢在COS过程中的反应性。邱文喜等[15]通过2个月的电针治疗，提高了POR患者HCG注射日的子宫内膜厚度和临床妊娠率，降低了流产率；高修安等[16]将120例POR患者随机分为4组：空白组、中药组、针刺组和针刺加中药组，分别在IVF-ET前3个月进行预处理，结果显示针刺联合中药预处理，可有效调节POR患者的性激素水平，对提高IVF-ET治疗中的可移植胚胎数及临床妊娠率有积极作用。3.2周期疗法周期疗法源于中医“因时制宜”的治疗思想，即配合患者的月经周期及IVF-ET的不同阶段调整用药。根据女性胞宫气血的藏泄规律，并结合现代医学中卵巢的周期性变化，采用填补肾精、活血通络和补肾助阳法交替，以调整肾—天癸—冲任—胞宫轴的平衡协调，可起到促卵泡募集和发育、增加子宫内膜容受性、维持黄体功能等作用，从而达到调经种子的目的。有学者认为[17]，尽管不孕患者症候复杂，但在降调节之后，患者处于特殊的机体状态，雌激素降至绝经后水平，其临床症候多有规律可循，常表现为烦热盗汗、性欲减退等一派阴虚之象，又可见耳鸣、精神不振、腰膝酸软等肾气不足的表现。因此，降调期应配合补肾养阴药物，以改善患者肾阴亏虚的临床症状，并为后期促排卵做准备。吴育宁[18]认为，降调节期应以调补肝肾精血为主，不宜使用鹿茸、黄芪、肉桂等“温、动”药物，以及桃仁、红花等“活血”等活血药物；常秀峰等[19]在患者降调节的同时，加用补肾调经方治疗，在Gn用量不变的情况下，增加了患者的获卵数，使受精率和卵裂率得以提升；连方等[20]在高龄不孕女性西药促排卵过程中，加用二至天癸方至卵泡成熟，减少了Gn的用量，对获卵数、卵裂率、优胚率和妊娠率均有明显改善。促排卵一般开始于月经期及经后期，此时胞宫空虚，冲任气血不足，而有形之卵泡的发育需要体内无形之气的资生，因此多采用补肾健脾的治疗原则。补益肾气，使卵泡在肾气蒸腾的作用下启动生长；而传统医学认为，善补阴者必于阳中求阴,故在阴长时期佐以补肾助阳药物，如巴戟天、紫河车等，使阴长有源；健运脾气，使气血化生有源，为卵泡发育提供精微物质；另外，考虑到多数患者在促排卵期间有焦虑紧张情绪，中药治疗佐以疏肝理气药物，调畅情志。如此合力助卵发育,提高促排卵的成功率。取卵过程中，因卵泡抽吸带走过多颗粒细胞，常导致黄体功能不足，子宫内膜发育与胚胎发育不同步，影响最终妊娠结局。因此胚胎移植后治疗应以温肾助阳为主，提高黄体功能，增加子宫内膜容受性，以提高胚胎种植率。48 天津中医药大学硕士学位论文左文婷等[21]在POR患者进行IVF-ET治疗前进行1个周期的补肾调周治疗，后又配合IVF-ET周期进行调理：促排卵期以山药、熟地、白芍等滋阴养血，菟丝子、川断阳中求阴，促进精卵发育；移植后又以鹿角霜、淫羊藿、川断、覆盆子补肾助阳，丹参、白术等健脾宁心，白芍、山药等阴中求阳，帮助胚胎着床。结果显示，中药组的Gn使用天数和Gn用量低于对照组，ET日子宫内膜厚度、优胚数和优胚率高于对照组，生化妊娠和临床妊娠率有所提高，但差异无统计学意义（P>0.05)。尤昭玲教授[22]采用IVF-ET周期综合疗法取得显著疗效：在患者进入IVF周期前，治以补肾填精，调和肝脾，予“护卵汤”预处理；在患者进入COH周期后，以益肾填精、益气养阴为治疗原则予促排卵方；胚胎移植后治以予补肾益气摄胎的养胎方及着床煲，以促进胚胎着床。患者确认妊娠后，积极补肾摄胎、宁心安胎、调肝养胎治疗，并根据妊娠时间不同，采用相应的治疗方法。4小结中医学干预卵巢低反应的方式多围绕“肾主生殖”的理论思想，以“补肾填精”为主要治法，调整“肾气—天癸—冲任—胞宫轴”的平衡协调，改善POR患者的内分泌水平，并结合现代医学中卵泡的不同发育时期及所处IVF-ET周期中的不同阶段，采用中药或针灸的周期疗法，改善患者的内分泌水平，提高卵巢储备功能，以增加POR患者对Gn的应性，获得更多优质胚胎，进而提高IVF-ET助孕过程中胚胎种植率和妊娠率。但目前看来，关于中医药改善卵巢低反应的研究数量较少，且样本量有限或未能采取随机对照的研究方法，证据级别不足，尚不能为中医药治疗POR提供有效的临床证据。因此，中医药在世界范围内的推广应用，尚需要大样本、随机、双盲的临床试验来支持。49 天津中医药大学硕士学位论文参考文献[1]ZhenXM,QiaoJ,LiR,etal.Theclinicalanalysisofpoorovarianresponseinin-vitro-fertilizationembryo-transferamongChinesecouples[J].JAssistReprodGenet,2008,25(1):17-22.[2]XiaT,MaR,MuW,etal.TraditionalChineseMedicineforDiminishedOvarianReserve:ASystematicReviewandMeta-analysis[J].ChineseHerbalMedicines,2014(02):93-102.[3]FerrarettiAP,LaMarcaA,FauserBC,etal.ESHREconsensusonthedefinitionof"poorresponse"toovarianstimulationforinvitrofertilization:theBolognacriteria[J].HumReprod,2011,26(7):1616-1624.[4]武学清,孔蕊,田莉,等.卵巢低反应专家共识[J].生殖与避孕,2015(02):71-79.[5]罗曼.补肾中药配合地塞米松治疗卵巢低反应临床分析[J].中医药导报,2007(10):41-43.[6]张会仙,马堃,佟雅婧.补肾活血中药治疗卵巢储备功能低下的系统评价[J].中国中药杂志,2017(23):4464-4473.[7]张荣,邓伟民.卵巢低反应患者中医症候分布研究[J].辽宁中医药大学学报,2013(11):98-100.[8]王堉如.补肾调经方在IVF助孕出现卵巢低反应后应用的临床疗效观察[D].云南中医学院,2016.[9]王铮,帅文,滕晓明.益气养血补肾活血中药在体外受精-胚胎移植患者中的应用[J].生殖与避孕,2014(02):160-166.[10]沈明洁,齐聪,匡延平,等.补肾健脾法治疗体外受精胚胎移植中卵巢低反应临床研究[J].上海中医药杂志,2014(03):57-59.[11]潘艳芳,李秀然,雷洁莹.补肾疏肝和血法对不同年龄段卵巢低反应患者卵巢功能的影响[J].陕西中医,2015(12):1596-1598.[12]王少锦.针灸效应与细胞信息传导关系的初步探讨[J].中国中医基础医学杂志,2004(11):31-33.[13]Yuenshan何婉珊Ho.穴位刺激配合辅助生殖技术提高妊娠结局的Meta分析及用穴规律研究[D].广州中医药大学,2016.50 天津中医药大学硕士学位论文[14]Stener-VictorinE,KobayashiR,WatanabeO,etal.Effectofelectro-acupuncturestimulationofdifferentfrequenciesandintensitiesonovarianbloodflowinanaesthetizedratswithsteroid-inducedpolycysticovaries[J].ReprodBiolEndocrinol,2004,2:16.[15]邱文喜,张小玉,林晓霞,等.经皮穴位电刺激对卵巢低反应患者胚胎质量及妊娠结局影响的临床观察[J].中国性科学,2012(07):22-24.[16]高修安,陈曼珍,马文敏,等.针刺结合中药人工周期疗法治疗体外受精卵巢反应低下患者的临床疗效[J].佛山科学技术学院学报(自然科学版),2017(06):57-61.[17]连方,辛明蔚.体外授精-胚胎移植患者降调节后肾虚本质探讨[J].山东中医药大学学报,2008(02):109-110.[18]吴育宁.中医药辅助试管婴儿的治疗经验[J].中国中西医结合杂志,2007(03):270-271.[19]常秀峰,高星,张敏,等.补肾调经方在体外受精-胚胎移植助孕中的应用:第十次全国中医药传承创新与发展学术交流会暨第二届全国中医药博士生会议,杭州,2011[C].[20]连方,王琳,张建伟,等.二至天癸方对高龄不孕妇女卵巢反应性的影响[J].中国中西医结合杂志,2006(08):685-688.[21]左文婷,谈勇,殷燕云,等.补肾调周法与生长激素对卵巢低反应患者体外受精结局的影响[J].中国计划生育学杂志,2017(02).[22]杨永琴,尤昭玲.尤昭玲治疗IVF-ET卵巢低反应经验[J].河南中医,2017(02):324-327.51 天津中医药大学硕士学位论文致谢三年前，我有幸进入天津中医药大学，成为夏天老师的学生，开始了我另一段学习生涯，岁月如流，如今竟已到了快要结束的时候。首先，我要感谢我的导师——夏天老师，是她给我提供了良好的学习机会，使我在临床工作中取得了很大的进步。并且鼓励我提高自己的科研能力，让我知道自己可以有更多可能性，更加全面的锻炼自己。导师严谨的治学态度和对事业执着的进取精神深深地感染着我；渊博的学识、敏锐的才智和高尚的医德，更令我由衷地敬佩。我向导师学习的不仅是专业知识，还有做人的道理，生活的智慧。她对我的关心和教诲我将永远铭记，借此机会再次向夏天老师致以深深的谢意！在此我还要感谢赵志梅老师，赵老师一直对我们视如己出，在学习、生活的各方面关心着我们，同时对我们严格要求，使我们不断提升自我。赵老师扎实的中医功底、高超的诊疗技术使我们受用无穷，由衷的感谢赵老师！另外，感谢马赛花师姐和马瑞红师姐，她们是我科研学习道路上的良师益友，在我的毕业课题设计和开展、论文的写作中，给了我莫大的帮助和指导。谢谢你们！感谢王宝娟老师、董融老师、窦真老师、晁春娥老师和高岩老师，她们在我读研期间给了我诸多宝贵的学习机会、悉心指导我的工作，并在生活上无微不至的关怀，由衷的感谢你们！还要感谢我的同门韩靖佩，师妹郭孟佳、刘心怡、周瑶等等，感谢你们在本课题进行过程中给予的帮助，我们共同学习、共同进步，这种积极向上的学习氛围将是我一生的财富。感谢母校天津中医药大学为我们提供了丰富的教学资源，感谢天津中医药大学第一附属医院为我们搭建了临床实践的平台。感谢我的家人及朋友，他们是我最强有力的后盾及支柱，在工作学习中给予我的关心和支持是我前进的动力。最后由衷的感谢各位评委老师、答辩专家及评委！52 天津中医药大学硕士学位论文个人简历一、教育经历2010/09-2015/07，安徽中医药大学，针灸推拿学，学士；2015/09-2018/07，天津中医药大学，中医妇科学，硕士。二、学术成绩或成就1.攻读学位期间发表论文情况[1]朱芳芳,马瑞红,胡琮琦,等.生长激素应用于卵巢低反应患者的不同添加方案[J],2018,27(7)（待发表）[2]MaSH,MaRH,XiaT,etal.EfficacyandsafetyofDing-Kun-Danforfemaleinfertilitypatientswithpredictedpoorovarianresponseundergoinginvitrofertilization/intracytoplasmicsperminjection:studyprotocolforarandomizedcontrolledtrial[J].Trials,2018,19:124.[3]朱芳芳,胡琮琦,夏天.夏天主任分期论治卵巢低反应经验总结[J].医药卫生，2018,3(2)（待发表）53