皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究 40页

云南中医学院硕士学位论文皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究姓名：程璐璐申请学位级别：硕士专业：中西医结合临床指导教师：宫毅201205 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究中文摘要目的：观察皂角蜜对混合痔术后便秘病人及第一次排便患者的影响，探讨皂角蜜相较开塞露的临床优势。方法：采用非同期前瞻性对照的设计方法，观察符合纳入标准的行混合痔外剥内扎术的患者术后便秘及第一次排便时采用皂角蜜纳肛后，排便困难程度，是否过度用力排便，粪便性状，排便时间，有无下坠、不尽、胀感，排便频率，有无腹胀，排便方式排便时肛门疼痛情况，并和开塞露对照组进行比较用药后排便情况，并进行统计分析。结果：对于术后便秘患者来说，皂角蜜组对于整体症状的缓解程度优于开塞露组(p<0．05)。对术后排便疼痛来说，不论术后便秘患者还是术后第一次排便患者，皂角蜜缓解疼痛的程度优于开塞露组(p0．05)。结论：皂角蜜在治疗混合痔术后便秘方面疗效优于开塞露，并且在缓解术后排便时肛门疼痛、缩短术后排便时间等方面均取得较好的临床疗效。在术后第一次排便时，给予患者皂角蜜或者开塞露干预排便，在便时肛门疼痛的缓解及减轻术后创缘水肿方面，皂角蜜优于开塞露。关键词：皂角蜂蜜混合痔术后便秘 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究ClinicalstudyofthesaponinshoneyafterthetreatmentofmixedhemorrhoidsandconstipationPostgraduate：ChengLulu(SurjeryofTCM)Directedby：Prof．GongyiABSTRACTOb．iective：Observedsaponinshoneymixedhemorrhoidspostoperativepatientswithpatientswithconstil：Iationandthefirstdefecationaftersurgerytoexploretheclinicaladvantagesofsaponinshoneycomparedtoenema．Methods：Prospectivecontrolledasynchronousdesignmethodtoobservethemeetincludedinthestandardlineofmixedhemorrhoidsexternaldissectionandligationofthepatientswithpostoperativeconstipationandthefirstdefecation,saponinshoneyanusafterdefecationdifficultyofwhetherexcessiveforcebowelmovemems，stooltraits．defecationtime，wi也orwithoutfall，endleSS，swellingandflu，stoolfrequency,abdominaldistention，arialpainduringdefeeation(1efecationandenemacontrolgrouptocomparemedicationafterdefecation，andstatisticalanalysis．Results：ForpatientswitllpostoperativeconstlpaUon,saponlnshoneygroup／brthedegreeofoverallreliefofsymptomsthantheenemagroup(P<0．05)．Postoperativedefecationpain,regardlessofthepatientswithpostoperativeconstlpatmnorpostoperativetimetOdefecationinpatientswithThesaponinshoneydegreeofpmnreliefsuperiortoopentheenemagroup(p0．05)．C：onclusion：Thesaponinshoneymoreeffectivethanenemainthetreatmentofmixedhemorrhoidspostoperativeconstipation,andtorelievepostoperativedefecationanalpain,shortenthepostoperativebowelmovement,achievedbetterclinicalefficacy．GiventOpatientsinthepostoperatwefu"stdefecationsapomnshoneyorenemainterventiondefecation，thepainofanalreliefandreducepostoperativewoundedgeedemaaspectsofsaponinshoneyISsuperiortotheenema．Keywords：saponins；honey；mixedhemorrhoidsaftersurgery；constipation2 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究引言混合痔术后便秘是肛肠科混合痔术后常见的并发症之一，混合痔术后病人畏惧首次排便时疼痛也是混合痔术后常见临床表现。因此如何降低混合痔术后便秘的发病率及如何缓解患者首次排便时的紧张情绪和减轻排便时的疼痛越来越成为肛肠科医生重视的问题。在降低混合痔术后便秘的发病率方面，近年来报道很多，大多以内服药物及外用药物居多。在内服药物方面，有增加粪便含水量的渗透性泻剂，如：聚乙二醇-4000散(福松)，还有微生态制剂，如：双歧杆菌活菌制剂等等，还有一些中成药物或是自拟中药方剂对症治疗便秘。在外用药物方面，以开塞露的应用较多，还有应用太宁膏和栓联合应用预防术后便秘【1】。对于便秘的急症，临床大多以温肥皂水或是生理盐水灌肠。在众多治疗方法中，口服药物起效较缓慢，尤其是中成药物及自拟中药方剂的针对性较强，只有辩证正确才能起到良好的软化大便的作用；开塞露的主要成分是甘油和山梨醇，主要原理是通过甘油和山梨醇的高渗透性作用，使更多的水分通过渗透入肠腔，刺激肠壁，并软化大便，从而引起排便反射。但会随着使用次数的增多，肠壁对刺激的敏感性下降，并不能起到很好的通便作用；应用太宁膏和栓为粘膜保护剂，其主要成分为复方角菜酸酯，外用换药每日两次，其可以包裹在粪便表面，起到润滑的作用，效果优于单纯碘伏换药【21，但每日换药经济成本较高。本研究是在云南省中医医院院内课题“蟾酥皂角蜜治疗肛肠术后便秘的临床研究一上发展而来的，临床安全性可靠。本研究所用皂角蜜是在仲景《伤寒论》之蜜煎导基础上化裁而来，主要成分是：皂角(皂荚)粉，蜂蜜，佐以吲哚美辛缓释片100mg研粉。皂荚为豆科植物皂荚的果实，归肺、大肠经，有开窍通闭的作用，可以用于二便不通，可以入丸散剂，也可纳肛做肛门栓剂。蜂蜜归脾、胃、肺、大肠经，有润肠通便的作用【3】，不仅如此，蜂蜜的性状还有润滑大便的作用。吲哚美辛是非甾体抗炎药的一种，是前列腺素合成酶抑制剂，有镇痛、抗炎的作用，缓解炎性疼痛的作用较强l钔。三者相合具有经济价廉，疗效显著的特点。蜜煎导法开创了我国传统医学直肠用药之先河。直肠用药避免了药物从肝脏通过，降低了药物对肝脏的影响，避免了对胃肠道的刺激及胃肠道消化液对 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究药物作用的影响，并且直肠用药直达病所，药物吸收相较口服药物快，并且有操作便捷等优点。直肠用药大多是沿袭前人的经验，临床疗效较好，但是缺乏基础研究支持。近年来，已有不少国内外学者开始研究直肠给药的吸收方法，临床应用范围，影响临床给药的因素以及药物生物利用度的研究。本课题旨在发扬中医传统导法在肛肠科的应用，为更广泛的使用皂角蜜打下基础。4 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究临床研究1、临床资料及标准1．1I临床资料1．1．1病例来源及分组情况120例混合痔患者均来源于2010年3月至2012年2月云南中医学院第一附属医院肛肠科住院患者。将入选患者用随机数字表法随机分为皂角蜜观察组(术后第一次排便患者和术后便秘患者各30人)和开塞露对照组(术后第一次排便患者和术后便秘患者各30人)。其中男性53人，女性67人，年龄最大的64岁，最小20岁。患者的详细情况如下t1．1．1．1年龄表1．1术后便秘组患者年龄比较两组年龄经t检验，t=O．325，p>O．05，无显著性差异，具有可比性。图1．1术后便秘组患者年龄分布情况 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究表1．2术后第一次排便患者年龄比较两组年龄经t检验，t=O．708，p>O．05，无显著性差异，具有可比性。图1．2术后第一次排便患者年龄分布情况1．1．1．2性别表2．1术后便秘组患者性别比较两组性别经x2检验，x2=O．06，p>O．05，无显著性差异，具有可比性。图2．1术后便秘组患者性别分布情况6 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究表2-2术后第一次排便患者性别比较组别男女合计两组性别经X2检验，X2=0．07，p>O．05，无显著性差异，具有可比性。图2-2术后第一次排便患者性别分布情况1．1．2诊断标准 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究1．1．2．1行肛肠科手术治疗的混合痔患者及肛肠科手术后第一次排便的混合痔患者，根据1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》关于混合痔的诊断标准，其中医证属湿热下注证：肛缘肿物隆起，灼热疼痛或有滋水，便干或溏。舌红，苔黄腻，脉滑数。1．1．2．2参照1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》关于便秘的诊断标准具备以下条件①、③或②、③者纳入诊断标准：①排便时间延长，三天以上一次，便质干燥坚硬；②重者大便艰难，干燥如粟；⑨指诊直肠腔中充满粪便直肠扩张。中医辨证分型：热秘：大便干结，排便困难，间隔时间延长，严重者出现肛裂便血，口苦口干，小便短赤，舌红苔黄，脉滑数。气秘：排便费力，便后便意未尽，或者艰涩不畅，胸胁痞满，腹中胀痛，伴嗳气频作，舌淡红苔白，脉弦，病情与情绪变化密切相关。虚秘：排便费力，便质不一定干结，面色无华，伴头晕心悸，神疲气短，舌质淡苔薄白，脉细无力。冷秘证：排便努挣不下，大便不干硬，神疲气短，面色咣白，身寒肢冷，小腹冷痛，小便清长，舌胖而淡，脉沉细迟。1．1．2．3既往无便秘病史患者1．1．3纳入病例标准：符合以上诊断标准者1．1．4排除标准：1．1．4．1未行肛肠科手术治疗者1．1．4．2既往有便秘病史患者1．1．4．3经检查证实由结肠、直肠器质性病变(如克隆氏病、肿瘤、结肠息肉、肠结核等)所致的肠道狭窄者。1．1．4．4年龄在18岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女，对本药过敏者。1．1．4．5凡合并有循环、肝、肾和造血系统等严重原发疾病，精神病患者。1．1．4．6凡不符合纳入标准，未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判定者。1．1．4．7近一周服用泻药者。2、方法2．1治疗药物及方法8 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究2．1．1药物皂角蜜为自制，皂角蜜制作方法：选用蜂蜜20ml，蜂蜜为沃尔玛生产的惠宜蜂蜜。皂角末29(过120目筛)，吲哚美辛缓释片lOOmg。制作地点：肛肠科换药室。具体制作方法：将20ml蜂蜜与29皂角末及lOOmg吲哚美辛缓释片(研末)倒入消毒换药碗中混合均匀，用20ml注射器(不带针)将20ml皂角蜜抽吸到注射器中，头部接一长20cm的一次性肛管。对照组药物开塞露选用上海运佳黄埔制药有限公司生产，批号：101188。2．1．2治疗方法采用非同期前瞻随机对照方法，将入选患者随机分为皂角蜜观察组(术后第一次排便患者和术后便秘患者各30人)和开塞露对照组(术后第一次排便患者和术后便秘患者各30人)。所有患者采用左侧屈膝卧位，治疗组和对照组分别注入皂角蜜、开塞露20ml／次。治疗以一次为1个疗程。2．2观察指标及疗效评价：2．2．1疗效性观测：2．2．1．1收集各组注药前后首次排便时间：25min／次记3分。2．2．1．2各组注药前后排便频率：1~2d／次记0分；3d／次记1分；4--5d／次记2分；>5出次记3分。2．2．1．3各组下坠，不尽，胀感：无记0分；偶有记1分；时有记2分；经常记3分。2．2．1．4收集各组患者直肠指诊：直肠完全排空，无残便记0分；直肠基本排空，肠壁少许残便记1分；直肠未能完全排空，肠腔仍有粪便记2分；直肠腔内充满粪便记3分。2．2．1．5排便方式：排便通畅记O分；排便不畅，需努挣方能排出记1分；排便困难，需用手助排便记2分；不能排便记3分。2．2．1．6腹胀：腹胀消失记0分；偶尔腹胀记1分；时有腹胀记2分；经常腹胀记3分。2．2．1．7注药前后便质：l型为分离的硬团，2型为团块状，3型为干裂的香肠状，4型为柔软的香肠状，5型为软的团块，6型为泥浆样，7型为水样便。9 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究2．2．1．8肛门疼痛：运用数字评分法(Numericratingscale，NRS)将疼痛的程度用0至10共11个数字表示：0表示无痛，10代表最痛，病人根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表其疼痛程度。0分：无痛；3分以下：有轻微疼痛，患者能忍受；4分．6分患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受，应给予临床处置；7分．10分：患者有强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。0分记0分，1．3分记1分，4．6分记2分，7．10分记3分。2．2．1．9术后第一次排便组患者术后创缘水肿程度：无水肿记0分；轻度水肿：切口周围组织轻度隆起，皮纹存在，记1分；中度水肿：切口周围组织中度隆起，皮纹不明显，记2分；重度水肿：切口周围组织重度隆起，皮纹消失，皮纹发亮，记3分。2．2．2疗效评价参照1994年国家中医药管理局发布《中医病证诊断疗效标准》关于便秘的疗效性判断标准：2．2．2．1排便通畅，直肠完全排空，症状消失为临床治愈；排出多量大便，主证积分减少70％以上为显效；排出大便，主证积分减少30％以上为有效；未排便，或主证积分减少30％以下为无效。2．2．2．2不良反应观察：试验中应密切注意观察与治疗目的无关的各种反应，并记录其发生时间、表现、程度、处理经过及转归。3、统计学处理3．1统计分析采用spssl7．0统计分析软件计算；3．2所有统计学检验均采用双侧检验，P值小于或等于0．05将被认为所检验的差别有统计学意义；3．3各组的让量资料采用均数±标准差(z士5)进行统计描述，各组治疗前后的变化采用t检查或方差分析进行比较，对计数资料采用X2检验。10 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究研究结果1、安全性检测两组患者在注药治疗过程中均未发现过敏反应、不良反应。2．结果与分析2．1术后便秘组患者症状及疗效评分比较表3术后便秘组患者症状及疗效评分比较图3术后便秘组患者症状及疗效评分比较／-夕／7露16-耀’／／14—／12—／荔蘩}薹蓊蠢露皂角蜜组10—／}删嚣秘澎#≠移露开塞露组／8’／7／6‘4。2／nU注药前注药后 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究图4术后便秘组患者便时肛门疼痛评分比较表4结果表明：患者便时肛门疼痛评分经统计学处理，注药前两组经t检验，t---O．27，p>O．05，无明显统计学差异。注药后，两组经t检验，t=2．13，pO．05，无明显统计学差异。注药后，两组经t检验，t=O．51，p>O．05，无明显统计学差异，两组症状评分差距不明显，说明注药后皂角蜜组和开塞露组对术后便秘患者排便不尽感缓解均有疗效，但是二者疗效不具有明显的统计学意义。2．4术后便秘患者排便困难程度评分比较表6术后便秘组患者排便困难程度评分比较图6术后便秘组患者排便困难程度评分比较 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究表6结果表明：患者排便困难程度评分经统计学处理，注药前两组经t检验，t=-I．03，p>O．05，无明显统计学差异。注药后，两组经t检验，t=1．09，p>O．05，无明显统计学差异，两组症状评分差距不明显，说明注药后皂角蜜组和开塞露组对术后便秘患者排便困难程度的缓解均有疗效，但是二者疗效不具有明显的统计学意义。2．5术后便秘患者排便时间的比较表7术后便秘组患者排便时间评分比较图7术后便秘组患者排便时间评分比较14 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究注药后／蠢皂角蜜组瑟开塞露组表7结果表明：患者排便困难程度评分经统计学处理，注药前两组经t检验，t=O．19，p>O．05，无明显统计学差异。注药后，两组经t检验，t=O．27，p>O．05，无明显统计学差异，两组症状评分差距不明显，说明注药后均可缩短术后便秘患者的排便时间，但是二者疗效不具有明显的统计学意义。2．6两组药物对术后第一次排便疼痛的影响表8术后第一次排便组患者肛门疼痛评分比较图8术后第一次排便组患者便时肛门疼痛评分比较rr。52 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究／注药前注药后1皂角蜜组缀开塞露组表8结果表明：患者便时肛门疼痛评分经统计学t检验处理，注药前无明显统计学差异，注药后，t=2．23，pO．05)。综上，混合痔术后便秘为特发性便秘的一种，其主要原因为术后患者畏惧排便时疼痛而产生，皂角蜜在治疗术后便秘症状的基础上，对于术后排便时肛门的疼痛有一定程度的缓解作用，这是针对混合痔术后便秘产生的原因而用药，因此其疗效优于开塞露对照组。11、本研究存在的问题及对策通过此次课题的完成，提示我在今后的科研设计时应该翻阅更多以前此类研究的设计，用来弥补自己的不足。由于经费和时间问题，本研究入组病例相对较少，没有观察药物纳肛深度与疗效判定的相关性，在今后的科学研究中应将此观察指标列入结果判定中。12、评价与展望 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究皂角蜜具有开窍通闭、润肠通便的功效，其来源于东汉张伸景《伤寒论》之蜜煎导方，对于混合痔术后便秘及缓解术后第一次排便均有不同程度的疗效，这就为皂角蜜的临床使用提供了依据，为皂角蜜大规模规范化使用打下一定的基础。相信我们在今后的临床工作和科学研究活动中将引用更多的方法来缓解混合痔术后排便时的疼痛，为提高混合痔术后患者的生活质量而努力。 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究结论三日F匕：1、皂角蜜在治疗混合痔术后便秘方面疗效优于开塞露，并且在缓解术后排便时肛门疼痛、缩短术后排便时间等方面均取得较好的临床疗效。2、在术后第一次排便时，给予患者皂角蜜或者开塞露干预排便，在便时肛门疼痛的缓解及减轻术后创缘水肿方面，皂角蜜优于开塞露。3、皂角蜜属于复方制剂，在安全性方面，在整个课题的临床研究中未发现过敏反应及其他不良反应。 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究参考文献【1】张虹玺，李彦龙．肛肠病术后太宁膏、太宁栓联合应用临床研究叨．结直肠肛门外科，2009，15(1)：17．18．【2】张虹玺，李彦龙．肛肠病术后太宁膏、太宁栓联合应用临床研究【J]．结直肠肛门外科，2009，15(1)：17·18．【3】张民庆，张名伟，唐德才．现代临床中药学[M】．上海中医药大学出版社，2002，507．508，615．617．【4】许树，刘绍贵．基本药物手册【M]．湖南科学技术出版社，2001，178．【5]DrossmanDA，RomeII．Thefunctionalgastrointestinaldisorders．Thesecondedition[M]．U．S．A：DEnonassociate．2000．2l—．22．【6】朱大年，吴博威，樊小力．生理学[M】，人民卫生出版社，2008：189．【7】鞠大宏，侯依泽．针刺镇痛的中医机理探讨．中国中医基础医学杂志。1998，4(增刊·上)：162．【8】陆金根．中西医结合肛肠病学【M]．北京：中国中医药出版社，2009：24．27．【9】张民庆，张名伟唐德才．现代临床中药学【M】．上海中医药大学出版社，2002，507．508，615．617．【10]许树，刘绍贵．基本药物手册[M]．湖南科学技术出版社，2001，178．【11】高学敏主编．中药学[M】．北京：中国中医药出版社，2002． 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究表1：皂角蜜治疗肛肠术后便秘疗效评估表：(术后便秘)姓名：年龄：性别：术式：肛门注药类型：分值排便困粪便性排便时下坠，频率腹胀直肠指排便方疼痛难，过度状间min／不尽，d／次诊肛镜式用力排次胀感检查便0无便质：<10无1～2无直肠完排便通无痛7,,-4全排畅空，无残便l稍费力便质：310～15偶有3偶尔直肠基排便不有轻微疼本排畅，需痛，患者空，肠努挣方可以忍受壁有少能排出许残便2排便较便质：215~25时有4-5时有直肠未排便困患者疼痛费力能完全难，需并影响睡排空，手助排眠，尚能肠腔仍便忍受，应有粪便给予临床处置3费力，需便质：1>25经常>5经常直肠腔不能排患者有强用手助内充满便烈疼痛，排便粪便疼痛剧烈或难忍观察医生签名： 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究表2：皂角蜜治疗肛肠术后便秘及疗效评估表(第一次排便)姓名：年龄：性别：术式：肛门注药类型：分值疼痛排便困粪排便时下坠，不腹胀直肠指术后水排便方难，过便间min／尽，胀感诊肛镜肿程度式度用力性次检查排便状0无痛无便<10无直肠完无水肿排便通质：全排空，畅7~4无残便l有轻微疼稍费力便10~15偶有偶尔直肠基轻度水排便不痛，患者质：本排空，肿畅，需努可以忍受3肠壁有挣方能少许残排出便2患者疼痛排便较便15~25时有直肠未中度水排便困并影响睡费力质：能完全肿难，需手眠，尚能2排空，肠助排便忍受，应腔仍有给予临床粪便处置3患者有强费力，便>25经常直肠腔重度水不能排烈疼痛，需用手质：内充满肿便疼痛剧烈助排便1粪便或难忍观察医生签名： 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究文献综述便秘是指粪便在肠腔中滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但是粪质干结排除困难，或粪质不硬，虽有便意，但是排便不畅的病证。便秘是消化道最常见的症状。据统计，北京地区18—70岁成年人慢性便秘的发病率为6．07％，女性是男性的4倍以上【l】。1、历代医家对便秘的认识中医历代医家对于便秘的认识可以追溯至《内经》。便秘之症首见《内经》，其称便秘为“后不利"、“大便难"，认为与脾受寒湿侵袭有关。如《素问厥论》云“太阴之厥，则腹胀后不利。"《素问至真要大论》云：”太阴司天，湿淫所胜，⋯⋯大便难。”汉代张仲景则称便秘为“脾约”、“闭’’、“阴结"、“阳结’’，认为其病与寒、热、气滞有关。又如宋治平本《伤寒论辨脉法第一》云：“问：脉有阴结阳结者，何以别之?答日：其脉浮而数，能食不大便者，此为实，名日阳结也，期十七日当剧；其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反鞭，名日阴结也，期十四日当剧”。将便秘分为阳结、阴结两种。治疗上除了分别提出内服药物治疗外，还提出蜜煎导、猪胆汁导等外用药塞肛通便法。朱丹溪《丹溪心法·燥结》认为便秘是由于血少，治疗上提出不可妄用攻下。“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘矣。”明·张景岳所论理法较为简明。如《景岳全书·秘结》云：“秘结一证，在古方书有虚秘、风秘、气秘、热秘、寒秘、湿秘等说。而东垣又有热燥、风燥、阳结、阴结之说，此其立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临症之害也，不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。盖阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者，正不足，宜补宜滋者也·一有火者便是阳结，无火者便是阴结。”“凡下焦阳虚则阳气不行，阳气不行则不能传送而阴凝于下，此阳虚而阴结也。一《医学正传·秘结论》”原其所由，皆房劳过度，饮食失节，或恣饮酒浆，过食辛热，饮食之火起于脾胃，淫欲之火起于命门，以致火盛水亏，津液不生，故传道失常，渐成结燥之证。’’明确指出本病的部分病因。《医学入门·大便燥结》“燥属少阴津液不足，辛以润之，结属太阴有燥粪，苦以泻之。’’并提出“虫积"、“七情气闭"、“痰滞不通’’、“药石毒"、“脏寒"、“血液枯’’等皆可致便秘，更充实了便秘之病因学说。清《石室秘录·大便闭结》“大 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎?肺燥则清肃之气不能下于大肠。’’指出便秘与肺有关。清《杂病源流犀烛·大便秘结源流》则强调“大便秘结，肾病也。"以肾主五液，开窍于二阴，认为便秘须从肾治：除一般证治之外并介绍导引术治疗便秘。如同篇引录云“保生秘要日，以舌顶上腭，守悬雍，静念而液自生，俟满口，赤龙搅动，频漱频吞，听降直下丹田，又守静咽数回，大肠自润，行后功效。"至此，己形成了从病因到证治比较全面的认识，也积累了不少行之有效的治疗方药。2、现代医学对便秘的认识2．1便秘的概念现代对便秘的概念应以罗马Ⅱ为标准【12】：便秘是指粪便干结、排便困难或排便不尽感和排便次数减少。从病因学上可分为器质性和功能性。慢性便秘的界定病程至少1年，从流行病学资料分析在具有便秘史的人群中，其中功能性便秘(functionalconstipation，FC)约占50％【l】。FC需要排除肠道及全身器质性病因及其它因素导致的便秘，并符合以下标准，在过去的12个月中，持续或累积至少12周并有下ytj2个或2个以上症状：①1／4t寸间排便费力：②1／4时间粪便呈团块状或坚硬；③>l／4时间排便不尽感；④1／4时间肛门有阻塞感或排出困难；⑤>l／4时间排便时需用物协助(提示盆底肌功能障碍)；⑥每周排便<3次。在慢性便秘症状中，以便秘为主导型的肠易激综合征也是常见的。在我国对这类病人的认识和诊断存在明显差距。根据罗马II标准，便秘型肠易激综合征㈣(constipation--predominantIBS，c--ms)的基本条件如下：在过去12个月内。至少12周(不一定连续)有腹痛或不适症状并伴有以下3项中的2项：①上述症状排便后缓解；②发病时有排便次数的改变；③发病时伴有大便性状的改变。支持c—IBs诊断应具备以下3项中至少2项：①排便次数<3次／周；②大便呈团块状或硬结；③排便费力，排便不尽感。诊断C—IBS必须排除肠道及全身器质性病变。Bristol大便性状国际分型标准n3】：I型为分离的硬团；II型为团块状；Ⅲ型为干裂的香肠状；Ⅳ型为柔软的香肠状；V型为软的团块；Ⅵ型为泥浆样；Ⅶ型为水样便。这种将大便性状分为7型的方法，有助于病人的描述和医生评价标准。2．2便秘的病因 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究便秘病因学可分为功能性和器质性，后者为原发于肠道本身器质性病变、全身性或代谢性疾病的肠道运动异常，对这类便秘患者从临床上较易诊断。面对FC患者，其病因及诱发因素较复杂，饮食并非唯一因素，许多FC患者常诉补充纤维素并不能改善症状。影响排便过程导致便秘的因素很多，除进食少、少纤维素外，其它如精神、心理因素、应激[141、滥用泻剂等。2．3便秘的分型及诊治根据排便困难发生的部位和动力障碍，功能性便秘可分为3型：慢传输型slowtransitconstipation，STC、出口梗阻型(outletobstructiveconstipation，ooc)、混合性便秘(combinationofSTCandooc)。STC是功能性便秘常见的类型，约占45．5％【15】，oocN在儿童、妇女、和老年人多见[16】。STC与结肠运动障碍有关。曼谷胃肠动力疾病新分类中【17】，明确由于肠神经病、肠肌病、帕金森氏病、内分泌疾病及脊髓损伤等可导致结肠传输延迟称慢传输型便秘。但在功能性便秘中的STC贝IJ可能查不出上述器质性病变。临床特点为排便次数减少，<3次／周、无便意、排便困难和大便性状分型为BristolI～II型：OOC则是与肛门括约肌功能协调和直肠对排便反射感觉阈值异常有关。患者常主诉为排便费力、肛门下坠感、排便不尽感、排便量少和大便性状分型为BristolIⅡ～V型；混合性便秘具备上述两者特点。由于各种便秘发病机理不同，应重视和详细分析患者对便秘的自我感受特点，初步进行分型，采取相应的治疗措施。便秘总的治疗原则包括：改变生活饮食习惯、增加膳食中纤维素和饮水量、消除紧张、调整正常心理状态。并且完善相关检查以确定患者便秘类型：器质性或功能性或者c—IBs，再进行综合或特异性治疗。现在常用的治疗便秘的药物有①溶剂性通便剂：主要为欧车前亲水胶、及含纤维素的各种制剂如小麦麸皮、玉米麸皮、魔芋、甲基纤维素等。②渗透性泻剂：a、盐类泻剂：有硫酸镁、硫酸钠(芒硝)、磷酸镁、枸橼酸镁等。b、聚乙二醇(PEG)：是一种长链高分子聚合物，目前临床上主要有聚乙二醇PEG3350(默维可)、PEG4000(福松)等。c、乳果糖和山梨醇糖浆：是常用的渗透性缓泻剂，为人工合成的双糖。③刺激性泻剂：主要有番泻叶、酚酞(果导片)、希波鼠李皮、蓖麻油、比沙可啶等。④润滑性泻剂：包括液状石蜡、甘油和多库酯多醛等。⑤促动力剂：主要为5．羟色胺4(5．HT)受体激动药、拟副交感神经药、胃动素激动药、CCK受体阻滞药等。32 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究⑥微生态制剂：常用药品主要有双歧三联活菌(粪链球菌、乳酸杆菌、双歧杆菌)、整肠生(地衣芽孢杆菌)、乳酸菌素片等【18】。3、现代中医药对便秘的诊疗现代中医药在中医药理论的指导下，对便秘的病因、病机、辨证论治已形成一套比较完备的理论体系。中医药在治疗便秘有疗效好、副作用少等自身优势。3．1内治法现代中医药认为便秘的病因主要有：饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。其病机主要为：大肠传导失司，同时也与肺、脾、胃、肝、肾有关。肺与大肠相表里，肺主气及宣发肃降功能失常，可导致大肠传导失职而成便秘；脾主运化，脾虚运化失常，糟粕内停，可成便秘；肾主五液、司二便，肾精亏耗则肠道干涩，肾精不足、命门火衰则阴寒凝结，导致大肠传导无力而失其职形成便秘。辩证应分清虚实。实者包括：热秘、气秘和冷秘，虚者当辨别气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。命名大多以病因来命名。热秘用麻子仁丸加减，气秘用六磨汤化裁，冷秘用温脾汤合半硫丸加味，气虚秘用黄芪汤加减，血虚秘用润肠丸加味，阴虚秘用增液汤化裁，阳虚秘用济川煎加减【21。临床亦有根据辨证论治，辨明病因来治疗。彭氏结合各家所长，将便秘的治疗方法归纳为：苦寒泻下法、泻热润肠法、养血通便法、清热泻结法、增水行舟法、泻火通便法、温通破结法、清下通便法、泻火逐痰法、清泻胆胃法、调气行滞法、消积导滞法、清胆泻火法、清肺泻热法、逐瘀通便法、补中益气法、清心泻火法、泻下逐水法等，分别选用：小承气汤、麻仁丸、五仁丸、调胃承气汤、增液承气汤、凉膈散、大黄附子汤、白虎承气汤、礞石滚痰丸、大柴胡汤、痛泻要方、枳实导滞丸、清胆泻火汤、麻杏石甘汤、桃仁承气汤、补中益气汤、三黄泻心扬和舟车丸化裁治疗【31。王氏【43用补中益气汤(方药组成：生黄芪309，党参、当归各209，陈皮、红花各69，炙升麻39，桃仁、何首乌各，枳壳、酒制大黄各3,--．109，肉苁蓉、玄参各15)辩证治疗老年性便秘45例，显效32例，有效13例，无效0例，总有效率100％，其认为老年性便秘主要由于年老体衰，正气衰败，气血亏虚，肠道失于滋润，传送无力而发生；再者老年人天癸将竭，肾阳亏损，不能蒸化津液，温润肠道，故小便清长，大便秘结，所以应补气养阴，润肠通便，故用 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究补中益气汤加减从根本上消除了便秘的原因，因而能取得满意的疗效。任氏[5】等用滋补润肠法(黄芩60g，白术20g，当归15g，肉苁蓉15g，黑芝麻309，桑椹子15g，火麻仁15g，郁李仁15g，杏仁10g)治疗习惯性便秘81例，其中获得临床控制12例，显效32例，有效32例，无效5例，总有效率93．8％。其认为习惯性便秘多属虚性便秘，主要因气虚血亏，津液不足所致，故治疗时采用方益气养血，健脾滋肾，生津润燥之法疗效显著。高氏161用济川煎加减(当归20g、肉苁蓉20g、牛膝12g、泽泻12g、升麻10昏枳壳15g、杏仁10g、白术15g、决明子20g。临证加减：气虚者加黄芪、人参；血虚者加阿胶、熟地；阴虚者加生地、麦冬、玄参；内有郁热者加大黄、黄连；气滞者加木香、大白；见痔疮便血者加地榆、槐花；跌扑损伤或术后所致者加桃仁、红花、三棱)治疗老年习惯性便秘86例，其中痊愈(便秘及兼证完全消失，停药后随访半年以上无复发)60例，显效(便秘及兼证消失或部分消失，停药后又复发，用原方治疗仍有效)24例，无效(病情无明显变化)2例，总有效率达97．7％。3．2外治法便秘的中医药治疗方法其实还涉及很多，不仅有内服中药，还有中医针灸、按摩、穴位贴敷、拔罐、灌肠等等。高洪英掣7】针刺双侧支沟穴治疗便秘52例均获痊愈。认为针刺支沟穴能通词三焦气机，疏通经络，使经气宣上导下，气机Jil页贝oJ腑气通，故便秘可以痊愈。陆永辉等【8】针刺腹部六穴即中脘、气海、双侧天枢、双侧大横治疗顽固性便秘40例，痊愈16例，显效18例，有效4例，无效2例。认为疗效的关键在于通过针刺腹部腧穴，激发腹部经气，增加肠道蠕动而促进通便。陈玉等【9】推拿治疗小儿便秘180例，治愈130例，有效45例，无效5例。认为推拿疗法可以通过刺激体表穴位调节气血，鼓舞脾胃正气，增加胃肠蠕动，调节脏腑机能，使大肠传导正常而便秘自愈。张梅【1o】用王不留行子贴压耳穴直肠下段、大肠、交感。配穴脾、皮质下、肺、艇中、腹、三焦，治疗习惯性便秘42例，治愈17例，显效16例，有效6例，无效3例。唐骅等【ll】报道，用生大黄、芒硝、当归、黄芩、麝香、冰片等中药组成的便秘一贴灵膏剂6g，装入特制腹带内固定于神厥穴，治疗便秘245例，临床治愈213例，好转21例，无效11例。有时还可以几种方法综合起来治疗便秘，均具有良好疗效。3．2．1直肠给药概况 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究直肠给药是指将药物(栓剂、药液等)从肛门纳(注)入直肠的给药方法，以治疗局部或全身的疾病。直肠给药在中国古代称为“导法”。仲景之《伤寒论》中的蜜煎导开创了直肠给药之先河。中医学认为：肺与大肠相表里，为居上焦，为华盖，肺主宣发，朝百脉，主治节，直肠吸收吸收药物后，通过经脉上输于肺通过肺的宣发作用散布全身，从而达到治疗的目的。肛门直肠的局部解剖学指出，肛管直肠血管主要来自于直肠上动脉，其次是直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉等；静脉主要来自于直肠上静脉丛和直肠下静脉丛，分别汇入．门静脉与下腔静脉；直肠上2／3的淋巴完全向上回流到肠系膜下淋巴结，然后到主动脉旁淋巴结。直肠下1／3的淋巴结不仅向头端沿直肠上动脉和肠系膜下动脉回流，而且向侧面沿着直肠中血管回流至髂内淋巴结[191。由此可见，直肠肛管周围有丰富的动脉、静脉、淋巴丛，血液循环非常通畅，药物可以在局部很快吸收入血，从而随血液遍布全身。因此直肠给药不仅可以使药物直达病所，而且可以使药物避免了口服时消化道中消化液对药物的影响。因为直肠给药途径简便、效果明显、成本低廉，故其在临床中的应用非常广泛。，中药的直肠给药已用于以下疾病[20】：急慢性肾功能衰竭、急腹症(急性阑尾炎、胰腺炎、胆系感染、肠梗阻等)、流行性出血热、痢疾、高热、肠出血、哮喘、盆腔炎、蛲虫病、心脏病、心衰、中风、肺炎、尿路感染、疟疾、妊娠恶阻、前列腺炎、口腔炎、麻诊、急性便秘、手术后胃肠功能的调节等疾病。乌氏【21】采用自制消溃汤灌肠：将黄柏159、黄连129、黄苏99、乌梅99、白芍189、生甘草129放,N．500ml，煎至lOOml左右，睡前保留灌肠每日l剂，14d为一疗程治疗直肠炎，两疗程间休息2d。治疗7l例，有效7例，无效1例。付氏f22】采用三黄合剂灌肠治疗溃疡性直肠炎95例，总有效率94．7％。三黄合剂药物组成：黄连159、黄柏159、大黄159、当归129、赤芍129、白及lOg、地榆lOg、蛤蟆草129、制没药lOg，加水500ml，煎至lOOml。肛内灌注，每次50ml，每日2次，20天为1疗程4、小结与展望皂角蜜是从仲景《伤寒论》之蜜煎导方化裁而来。本研究选取蜂蜜和皂角作为主要用药，主要原因如下：我国将蜂蜜作为药用来治病已有数千年的历史了。明代李时珍在《本草纲目》中说，蜂蜜之功有六：“生则性凉，故能清热；熟则性温，故能补中；甘而和平，故能解毒；柔而濡泽，故能润燥；缓可去急，35 皂角蜜治疗混合痔术后便秘的临床研究故能止心腹肌肉疮疡之痛；和可致中，故能调和百药而与甘草同功”。现代医学研究发现，蜂蜜的主要成分是糖类，脂肪含量少，富含蛋白质、转氨酶、还原酶、氧化酶、过氧化氢酶、淀粉酶、氨基酸、有机酸、叶酸、乙酰胆碱、维生素及铜、铁、钾、锰、镍等多种微量元素。蜂蜜之所以能达到治疗便秘的效果，是因为蜂蜜中含40％乳果糖，乳果糖是不被人体吸收的糖类，在结肠降解为低分子酸类，增加了粪便的渗透性和酸度，使液体摄取增加，达到软化大便的作用。而且蜂蜜中含有大量的蜂胶，这些蜂胶具有润肠通便的功效。蜂蜜不仅有通便作用，蜂蜜中含有的多种酶类和酸类物质，能够清除附着在人体血管壁上的脂肪，有防止动脉粥样硬化、预防心脏病的作用。蜂蜜中含有丰富的钾，钾离子进入人体后能促使人体将多余的钠离子排出体外，从而能够预防高血压的发生。开塞露的成分为甘油55％、山梨醇45％一55oA、硫酸镁10％，pH值6．25，中性偏酸，为润滑性导便药。其导泻的主要原理是利用高渗作用，让更多的水分渗入肠腔，软化大便，刺激肠壁，反射性地引起排便反应。对比分析，蜂蜜／。具有和开塞露相似的作用，但是，由于开塞露注人直肠浅，会在注肛的过程中向外渗漏，从而不能达到很好的润滑肠道、软化大便的作用。由于开塞露属于刺激性泻药，通过对肠壁引起排便反射来帮助排便，会引起很多并发症。其一，直肠被刺激次数越多，肠壁对刺激的敏感性就越弱，导致该药再难发挥作用，长期使用容易形成依赖性，引起排便更困难；其二，由于甘露醇是高渗脱水剂，不被肠粘膜吸收，在肠腔内形成高渗透压，使肠腔外大量水分进入肠腔，而且老年人盆底肌、耻骨直肠肌以及肛门内括约肌松弛，开塞露刺激肠壁引起肠蠕动亢进，容易引起腹泻；其三，开塞露外壳为塑料制成、质地较硬、注药导管较粗容易在注肛过程中刺激术后伤口，引起患者疼痛‘231。皂角蜜注肛不仅因为蜂蜜刺激性小，而且还采用了输液器软管纳肛，这样减少了对肛门伤口的刺激，因为纳肛有一定深度，药液也不容易溢出，缓慢主要减轻患者不适感，使在直肠腔内内保留时间延长，更好的达到通便的效果。皂角为皂科植物，含鞣质，三萜皂苷，皂角皂苷，皂角苷，有罂粟碱样作用，能缓解胃肠平滑肌痉挛【241，从而达到缓解肛肠术后肛门疼痛，帮助排便的作用。佐以吲哚美辛lOOmg，相较开塞露注肛有明显的优势。以此达到帮助肛肠术后患者排便，减轻患者便时疼痛的目的。 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