刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察 39页

学院代号10716学号012061121309专业代码105124密级陕西中医药大学ShanxiUniversityofChineseMedicine剌络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察学位申请人郭小川专业名称针灸推拿学申请学位类型临床医学硕士专业学位指导教师姓名刘少明论文提交日期2015年5月 陕西中医药大学学位论文原创性声明及使用授权声明学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文的研宄做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名（需亲笔）日期：/对义年j:月日关于学位论文使用授权的声明陕西中医药大学有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权陕西中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。保密口，在__年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密口。(请在以上方框内打“V”)论文作者签名（需亲笔）知一1曰期：年爻月日论文导师签名（需亲笔）糾少呢I」期：_年j月^日 摘要目的：通过观察刺络拔罐配合常规针刺治疗和常规针刺治疗对贝尔面瘫恢复期的疗效比较，探讨刺络拔罐配合常规针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床疗效。方法：将2014年5月至2014年12月就诊于陕西省中医院针灸科的贝尔面瘫恢复期患者76例，按照1:1的比例分为对照组和实验组各38例，治疗组给予刺络拔罐配合针刺治疗，对照组给予常规针刺治疗，于治疗前、治疗7天后、治疗28天后进行House-brackmann（H-B）量表和sunnybrook评分量表进行分级评分。结果：1.基线资料：两组患者在年龄、性别、面神经病侧、病变节段及入组前是否治疗等方面比较均无统计学意义（P>0.05）。治疗前House-brackmann（H-B）量表、sunnybrook量表评分比较无统计学意义（P>0.05）。两组基线水平一致，具有可比性。2.治疗后7天，两组间House-brackmann（H-B）量表评分比较无统计学意义（P>0.05），两组间sunnybrook量表评分比较有统计学意义（P<0.05）。3.治疗后28天，两组间病例House-brackmann（H-B）评分和sunnybrook量表评分有统计学差异（P<0.01）。结论：治疗组与对照组两种疗法对贝尔面瘫恢复期的治疗均具有明显疗效，刺络拔罐配合针刺疗法在对贝尔面瘫恢复期患者的疗效上较对照组的针刺疗法更优越。治疗组的近期疗效优于对照组，可能与增强了患者治愈疾病的信心，增强了执行治疗计划配合有关，促进患者康复。关键词：贝尔面瘫；恢复期；刺络拔罐；针刺；临床观察。 Clinicalresearchofblood-letting&cuppingtherapycombiningwithroutineacupuncturetherapyintreatingconvalescentstageofbell’sfacialparalysisAbstractObjective：Thesmallsamplerandomizedcontrolledclinicalstudycomparestwogroups’curativeeffectonbell’sfacialparalysisduringconvalescence，theconventionalacupuncturetreatmentandblood-letting&cuppingtherapycombiningwithroutineacupuncturetherapy，inordertoobservetheclinicaleffectofblood-lettingtherapy&cuppingtherapycombiningwithroutineacupuncturetherapyintreatingconvalescentstageofbell’sfacialparalysis.Method：Randomlydividedthestandardof76casesofbell’sfacialparalysiswhowereinconvalescentstageas1:1intotreatmentgroupandcontrolgroup.Thecontrolgroupwasreceivedroutineacupunture，thetreatmentgroupwasgivenblood-letting&cuppingtherapycombiningwithroutineacupuncturetherapy.Scoringeverypatientontime，beforetreatmentafter1courseoftreatment(7days)andafter4coursesoftreatment(28days)byH-Bgradeandsunnybrooksymptomsscorescale.After4coursesoftreatmentperiod，allscoreswerestatisticallyanalyzedbyusingspss19.0.Results:1.Baselinedata：Therewasnodifferenceinthetwogroupsofpatientsinage，gender，diseasesideofthefacialnerve，lesionsegmentandiftheyhadbeentreatedbeforethisstudy.(P>0.05).Beforetheexperiement，therewasnodifferencebetweentheHouse-brackmann(H-B)gradeandsunnybrooksymptomsscorescale(P>0.05).Thebaselineofthetwogroupwerethesame，thedatasarecomparable.2.Afteracourseoftreatment(7days)，therewasnostatisticalsignificancebetweenthetwogroupsinHouse-brackmann(H-B)grade，butcomparedwithpre-therapythesunnybrooksymptomsscoreswereimprovedsignificantly(P<0.05).3.After4coursesoftreatment(28days)，thecasesoftwogroupsoftheHouse-brackmann（H-B）gradeandsunnybrooksymptomsscoreshadsignificantlydifference(P<0.01).Conclusion： Tocuringpatientswhowereinconvalescentstageofbell’sfacialparalysisboththetreatmentgroupandthecontrolgrouphadobviouseffects.Theshort-termefficacyofthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroup，whichmayimprovethepatient’sconfidence，andenhancethetreatmentplanexecutionsoastopromoterehabilitationindirectly.Keywords：bell’sfacialparalysis;convalescence;blood-letting&cuppingtherapy;routineacupuncturetherapy;clinialobeserveAuthor:GuoXiaochuanTutor:LiuShaoming 英文缩略词简表缩略词英文中文H-BHouse-BrackmannH-B量表 目录引言.................................................................1第一部分文献综述.....................................................21.中医学对贝尔面瘫的认识...............................................21.1病名................................................................21.2病位................................................................21.3病因病机............................................................21.4中医对贝尔面瘫恢复期研究概况........................................31.4.1贝尔面瘫分期......................................................31.4.2中医对贝尔面瘫恢复期的治疗概况....................................42.现代医学对贝尔面瘫的认识.............................................72.1病因机制............................................................72.1.1病毒感染学说......................................................72.1.2免疫学说..........................................................82.1.3面神经分段学说....................................................82.1.4微循环障碍学说....................................................82.1.5其它学说..........................................................82.2现代医学治疗贝尔面瘫恢复期概况......................................82.2.1非手术疗法........................................................92.2.2手术疗法.........................................................10第二部分临床研究....................................................111.临床资料............................................................111.1病例来源...........................................................111.2诊断标准...........................................................111.3纳入标准...........................................................111.4排除标准...........................................................111.5剔除、脱落标准.....................................................122.临床研究方案.......................................................122.1病例分组...........................................................122.2治疗方法...........................................................122.3观察指标...........................................................132.4安全性评价指标.....................................................132.5疗效评价标准.......................................................14 2.6安全性评价.........................................................142.7数据统计分析.......................................................14第三部分临床研究结果................................................151.研究结果............................................................151.1一般情况...........................................................151.2两组疗效分析.......................................................171.3结果分析...........................................................181.4安全性分析.........................................................191.5讨论...............................................................191.5.1选题的意义.......................................................191.5.2刘少明教授对贝尔面瘫恢复期的认识.................................191.5.3刺络疗法与拔罐疗法的关系.........................................191.5.4刺络拔罐治疗贝尔面瘫恢复期的理论依据.............................201.5.5刺络疗法的现代机制研究...........................................201.5.6拔罐疗法的现代机理研究...........................................211.5.7选穴依据.........................................................211.5.8刺络拔罐配合针刺的优势...........................................22结论................................................................23结语................................................................24参考文献..............................................................25附录................................................................29致谢................................................................31 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察引言贝尔面瘫是一种病因不明、发病突然的以患侧面部表情肌运动功能障碍的一种常[1]见病。流行病学调查研究显示：我国的农村人口的发病率为26/10万人口，城市为[2]28/10万人口，本病在整个年龄阶段均可发作，男女之间发病率无明显差异。由于患者病侧面肌出现口眼歪斜等一系列症状而给患者在个人健康生活以及社会交际带来了极大不便，严重影响着患者家庭及社会的经济负担。目前现代医学对贝尔面瘫的致病原因不明确，并且缺乏针对性的治疗方法，临床上多采用激素抗炎消肿、抗病毒药物、神经营养及改善循环治疗甚至外科手术治疗等，但其治疗效果并不尽令人满意且往往伴有药物副作用的风险。经大量临床研究验证及世界卫生组织推荐，针灸治疗贝尔面瘫具有绿色无毒副作用且能够显著提高治愈率，表现在急性期的介入可以减轻相关症状、恢复期的介入可以加快恢复，以及对后遗症的防治的作用。笔者查阅文献发现，针灸对贝尔面瘫急性期和后遗症期的临床研究报道相对较多，而对于恢复期的研究相对较少，然而恢复期是针灸治疗贝尔面瘫不可忽视的重要时期，其关系着疾病预后的好坏，因此针对贝尔面瘫恢复期的治疗方法研究，对提高贝尔面瘫的疗效、缩短整个病程就显得尤其重要。家师刘少明教授从事针灸临床工作四十余载，在运用“刺络”疗法治疗疾病中积累了丰富的经验，尤其擅长贝尔面瘫的诊治。本课题以刘少明教授多年的刺络治疗疾病的经验和“刺络”学术观点指导下以及陕西省中医院前期运用“刺络”疗法治疗贝尔面瘫的临床研究的基础上，通过对比观察刺络拔罐配合针刺组与常规针刺组对贝尔面瘫患者恢复期治疗前后症状改善各项指标的变化，探讨前者在临床治疗中的疗效及安全性，为针对性地治疗贝尔面瘫恢复期提供更为有效的方法提供参考依据。1 陕西中医药大学2015届硕士学位论文第一部分文献综述1中医学对贝尔面瘫的认识1.1病名中医没有贝尔面瘫的称谓，但本病的临床症状属于中医学“面瘫病”的范畴，其称谓有“口眼㖞斜”“口僻”、“歪嘴风”等。祖国历代医学文献中本病出现过不同的提法，早在《黄帝内经》中就以“口㖞”、“卒口僻”命名；《金匮要略》中称其“喎僻”；宋代陈无择《三因极一病证方论》出现“口眼喎斜”的称谓；明代《医学纲目》则将本症称为“戾”，在清代的《针灸集成》中则首次出现了“面瘫”一词。1.2病位本病是面部肌肉运动障碍的疾病，其具体表现为额纹变浅或消失、眼睑闭合不全、[3]鼻唇沟变浅、嘴角歪向健侧等。中医认为主要是由于面部筋肉失于约束造成㖞僻。《灵枢•经脉》曰：“足阳明胃经起于鼻，交頞中，旁纳太阳之脉，下循鼻外，入上齿中，还出挟口，环唇，下交承浆……”；《灵枢·经筋》曰：“足阳明之脉……卒口僻……热则筋纵，目不开，颊筋有寒，则急引颊移……”从上可以看出本病与足阳明经脉、筋经有着密切的关系。《灵枢•经筋》：“足太阳之筋……其直者结于鼻，其支者，为目上纲；足阳明之筋……上挟口，合于頄，下结于鼻，上合于太阳。太阳[4]为目上纲，阳明为目下纲”，由“经脉所过主治所及”可见这些经过头面部“口唇”、“目睛”的经脉、经筋发生病变，可导致本病的发生。《灵枢》指出：“胃足阳明之[5]脉，是动则病，口喎唇胗”。隋代巢元方《诸病源候论•风病诸候•风口㖞候》载：[6]“风邪入足阳明、手太阳……遇寒则筋急引颊……口僻……而目不能平视。”指出了面瘫病位在足阳明、手太阳经脉及经筋。清朝李学川《针灸逢源•中风门》云：“口[7]眼㖞斜，此由邪犯阳明、少阳经络”。从《灵枢》以及历代医家记载中总结可知，本病病位以足阳明及手足太阳经脉及经筋为主，以及头面部循行所过之处手阳明、手足少阳经脉及经筋。1.3病因病机从《黄帝内经》开始一直到历代医家的文献中对本病的病因、病机及治疗都作了众多记载。总的来说，多将其病因分为内因和外因和不内外因三个方面。1.3.1外因最早从《灵枢·经筋》开始，就分析了本病的病因，其记载到：“……颊筋有寒，则急引颊移口；认为寒邪是导致面瘫的原因之一，而“有热，则筋弛纵缓不胜收……”，热邪也是导致面部气血阻滞，筋肉失养，引发口眼歪斜的原因。《诸病源候论·偏风口候》述：“……足阳明之筋，上夹于口，其筋必虚，而风因乘之……故令僻也。”[8]李挺《医学入门•卷五•杂病提纲》中记述：“风邪初入反缓……以致口眼喎斜”。《诸病源候论》又云：“风邪……遇寒则筋急引颊故使口喎僻”。“风为百病之长”，2 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察“风为六淫之首”其易袭阳位，故根据上述可知本病的外来因素是以风邪为主，夹热或夹寒侵袭人体，导致面部经筋失于濡养，筋肉纵驰不收而造成的。1.3.2内因：《金匮要略》云：“血虚脉络空虚，贼邪不泻，正气引邪，僻不遂……”，说明血虚经络不能充满，贼风客于经络，阻滞气血运行，导致筋脉不用，是引发面瘫病的[9]内因。《类证治裁》：“口眼喎斜，血液衰涸，不能荣润筋脉”，认为机体内部的气血不足是导致疾病发生的原因。喻嘉言在《医门法律》中云：“口眼喎斜，面部之[10]气不顺也”。指出经脉痹阻，气机不畅是导致本病发生的原因。根据上述所说，机体正气不足，气血亏虚是本病的内因。随着近现代医学的发展，对其病因有了新的认识，在《医学纲目·口眼喎斜》中则提出观点：“口眼喎斜者……多属胃土有痰”[11][12]。现代学者如陈智慧认为风、痰、血、瘀阻滞脉络也可以导致本病的发生。徐坤[13]三认为脾气虚弱、阴血亏虚、阴液亏损而动风、五志郁极化火及外风等病因均可引发面瘫。1.3.3不内外因从以上历代医家文献总结出，面瘫是由内因、外因两方面互相作用形成的。如《内经》认为“颊筋有寒则急，引颊移口；有热则筋驰纵缓，不胜收故僻”；《诸病源候论•妇人杂病诸候•偏风口候》曰：“偏风口僻，是体虚受风，风入于颊口之筋也。足阳明之筋，上夹于口，其筋偏虚而风因乘之，使其经筋偏急不调，故令口㖞僻也。”指出本病的发生是由内外因素相互作用而成的。其他的不内外因则如虫兽所伤、金刃、跌扑所伤、医药、手术之过、先天因素等造成的。1.3.4病机在本病的病机上，《金匮要略》云：“血虚络脉空虚，贼邪不泻……喎僻不遂。”宋朝《圣济总录·卷六•风喎》云：“足阳明、手太阳脉，二经俱受风寒气，筋急引[14]颜，令人口喎僻”。综上文中病因所述，贝尔面瘫的病机多由机体正气不足，脉络空虚，风邪夹寒或热之外邪乘虚而入，机体无力抵抗外邪，邪气留于面部经络面部经筋失于濡养，筋肉纵驰造成本病的发生。1.4中医对贝尔面瘫恢复期研究概况1.4.1贝尔面瘫分期由于本病在各个时期其病理变化不尽相同，且各有其特征，为了更好地指导治疗或判断病情，故分期，从临床观察及文献检索中发现各个医家对于贝尔面瘫的分期各不相同，大部分医家将面瘫分为四期：1.急性期：急性期外邪侵袭，邪在卫表，病轻邪浅，此期为面神经炎症水肿发展期，根据众多文献显示，在急性期介入治疗对对控制本病病情进展有好处，如减轻耳后疼痛等；2.静止期：此期正不敌邪，病邪由浅入深，病情逐渐稳定或继续加重；3.恢复期：此期正胜邪退，病情逐渐恢复，治疗目的以改善神经组织营养状况，恢复神经肌肉功能为主。4.后遗症期：此期病情迁延不移，神经损伤程度严重，可能留下后遗症，难以恢复至正常功能，甚至有患者出现倒错现3 陕西中医药大学2015届硕士学位论文象的加重，此时经治疗可恢复一小部分。也有其他学者对贝尔面瘫提出了不同分期的[15]的思考如下：有分为二期、三期、四期等，对各期的时间也各有看法，如：方永彦[16]将面瘫分为二期，急性期为发病7天以内，恢复期为发病7天以上。杨兆福认为分为3期，急性期为2周内，恢复期为2周～0.5年，后遗症期为0.5年以上。黄志勇[17]将其分为3期，从急性期到静止期的时间分别为发病后1～7天和8～15天，恢复[18]期为发病后15天以上。朱春华认为将其分为3期：1.发展期，发病后1～7天；2.[19]静止期，发病后7～20天；3.恢复期，发病后20天以后。周志杰将急性期发病后7天以内、静止期为8～15天发病，恢复期16天～90天，后遗症期半年以上。笔者查阅文献后发现，对于贝尔面瘫的分期，急性期定为1～7天是大部分研究者认同的，而对于恢复期和后遗症期则尚未有明确的分期标准，临床医生一般都根据临床经验进[19、20]行分期指导治疗。本课题对贝尔面瘫恢复期的界定是在笔者查阅文献及根据陕西省中医院国家级重点专科针灸科多年的临床研究基础及规范化的治疗方案上制定，即发病后第15天至90天内为贝尔面瘫的恢复期。1.4.2中医对贝尔面瘫恢复期的治疗概况中医对贝尔面瘫的治疗方法上多种多样，近10年来的研究也很多，包括单纯的针刺治疗、中药治疗以及针刺配合中药、西药，或推拿等治疗，但大多数都是关于急性期治疗的研究，而针对恢复期的治疗以及相关的循证医学报导相对较少。现将贝尔面瘫恢复期的针灸相关治法及选穴等相关文献作一概述。1.4.2.1单纯针刺疗法[21]许佩群等采用分期辨证手法针灸治疗周围性面瘫81例，以地仓、颊车、合谷、翳风为主穴，并随证配穴。在恢复期临床症状明显者选局部及远端穴位2～3对给予较急性期强刺激量，留针15～20分钟；症状已明显好转者，选穴宜少给予轻刺激，其治愈率明显高于观察组。[22]马志伟运用分期筋经排刺治疗贝尔面瘫98例患者，对于恢复期（21～90天）的患者其取穴特点是：主穴选择患侧面部地仓、颊车、阳白、下关等。远端双侧取足三里、合谷，采用平补平泻手法，中度刺激，其中恢复期的有效率达90%。1.4.2.2针刺配合拔罐拔罐的机理是通过形成负压和温热刺激，从而促进气血流通，调节神经肌肉功能[23]的恢复。杜雅俊用透刺法配合拔罐治疗200例周围性面瘫患者，在恢复期每周治疗4次，每次在针刺结束后在风池、大椎、风门、肺俞等穴位拔罐10分钟，经治疗后总有效率98%，表明针刺结合拔罐可显著提高疗效，并减少后遗症的发生。[24]齐峰等运用走罐配合针刺治疗周围性面瘫患者（1天～6个月）60例，毫针针刺选穴为患侧攒竹、阳白、太阳、地仓、颊车、翳风等穴位。常规针刺，得气后留针40分钟。走罐疗法以石蜡为介质，在额部从下到上进行走罐，面部由嘴角走罐至颊车，四白自内下向外上走罐，以皮肤潮红无瘀斑为准。10天为1疗程，每两个疗程休息3到5天，3个疗程治疗组总有效率93.33%，较对照组的73.33%有明显差异，4 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察表明走罐配合针刺疗法是临床上治疗周围性面瘫行之可靠的方法。1.4.2.3针刺结合艾灸艾灸具有温通经络、活血化瘀，扶正祛邪的作用，《灵枢》云：“针所不为，灸之所宜”。对于针刺疗效欠佳或体质较弱的患者可运用此疗法，现代研究表明艾灸对[25]人体具有抗炎、抗病毒、调节免疫力，调节人体脏腑功能平衡的综合效应，魏红沁[26]运用针刺配合艾灸治疗发病后20天的恢复期周围性面瘫30例，毫针治疗选患侧阳白、四白、迎香，斜刺0.3～0.5寸，采用平补平泻手法，地仓透颊车l寸，合谷穴取健侧，不能抬眉加攒竹，人中沟歪斜加水沟，颏唇沟歪斜加承浆。再配合艾灸患侧翳风穴，经2个疗程后用House-brackmann量表进行评价，结果显示针刺结合艾灸组疗效明显优于对照单纯针刺组。[27]王丕敏等运用针刺结合艾灸的方法分期治疗周围性面瘫，对恢复期患者患侧面部选取少量穴位透刺、远端所取的穴位采用温针灸疗法。患侧面部采取阳白分别透刺丝竹空、头维、上星、攒竹，进针1寸；太阳透向地仓，进针2寸；地仓透向颊车，进针1.5寸。5天为一个疗程，通过4个疗程的治疗后，治疗组痊愈率86%，较对照组65%明显优越。1.4.2.4针刺结合推拿[28]推拿具有舒筋通络、活血祛瘀，促进血液循环的作用。陈秀铃等运用推拿手法结合针刺治疗14天～93天的周围性面瘫恢复期患者39例，所取穴位有阳白、印堂、四白、睛明、迎香等面部穴位，针刺并结合运用一指禅推、按、揉，擦等手法，面部两侧均操作，以健侧为主，1次/日，治疗10天为1疗程，休息5天再继续下一疗程。通过3个疗程的治疗后，治疗组愈显率76%优于对照组57.1%。[29]方晓明等在针刺基础上结合推拿治疗2～60天周围性面瘫患者一共46例，针刺时选取患侧地仓、颊车、阳白等为主穴。应用推拿手法时先用一指禅推法对颈部肌肉进行放松，再以拇指从印堂推揉至前额发际处，再推眉弓，然后对患侧面部进行提捏，最后用大鱼际或掌根推揉整个面部表情肌，以局部有发热感为度，通过2个疗程的治疗，针刺结合推拿组痊愈率76%，明显优于单纯的针刺组和推拿组。1.4.2.5针刺结合刮痧疗法[30]马建雪采用针刺配合刮痧治疗恢复期贝尔面瘫患者（平均病程35.3±14.3天），毫针针刺取地仓、颊车、合谷、阳白、下关、翳风穴，采用常规针刺，留针30分钟完毕后，患者取坐位，刮痧从患侧额部阳白穴刮至颞部太阳穴，颧部四白穴至颞部太阳，口角地仓至面颊部颊车穴，口周承浆穴刮至口角地仓穴，刮痧以局部潮红为度，1次/日，5次为1个疗程，每2个疗程之间间隔2天，4个疗程后用House-brackmann量表评价，治疗组痊愈率73%较对照组53%显著高。1.4.2.6针刺配合电磁波治疗仪（TDP）电磁波治疗仪照射照射是通过红外线照射患病局部，适用于面瘫各个时期，在温度的作用下，电磁波的能量可以促进局部水肿吸收消散，使面部瘫痪的肌肉微循环得5 陕西中医药大学2015届硕士学位论文[31]到改善。王菲在用浅刺基础上配合TDP照射治疗面瘫，疗效优于浅刺治疗。1.4.2.7针刺配合穴位注射穴位注射又称“水针”，是将药物通过注射器注入穴位来达到治疗疾病的目的，对机体的穴位产生刺激和药物作用的双重功效。临床上常用的药物有弥可保、维生素[32]B族、氢溴酸加兰他敏、硝酸士的宁等。杨改琴等采用电针配合穴位封闭治疗1～3个月的周围性面瘫恢复期患者，电针以阳白和攒竹、下迎香和颧髎、承浆和地仓3组；封闭用药：维生素B12注射液与氢溴酸加兰他敏注射液混合，每次取颧髎、地仓、牵正，穴位封闭隔日1次，每周治疗3次，2周为1疗程，4个疗程后治疗组痊愈率45.8%，较对照组常规针刺痊愈率13%明显优越。1.4.2.8针刺配合刺络拔罐疗法刺络拔罐疗法是刺络疗法和拔罐疗法的结合，刺络主要有调整神经系统、改善微循环、促进新陈代谢、提高免疫力、缓解疼痛等作用，拔罐可升高局部组织的氧含量，[33]提高新陈代谢速度，对局部组织起到了良性效果，两者协同可提高疗效，共同达到通经活络、扶正祛邪、活血化瘀、平调脏腑阴阳等作用。[34]杨峥运用针刺配合刺络拔罐治疗恢复期面神经麻痹56例（病程最短者10天，最长者1月）。毫针针刺选取患者翳风、阳白、攒竹、迎香、颧髎、颊车、地仓、牵正、合谷、足三里、太冲等穴位。刺络拔罐法随症配合，额纹变浅或消失者配以患侧阳白穴点刺兼拔罐；对皱眉抬眉困难者，取患侧攒竹穴点刺；鼻唇沟变浅者或根据鼻部耸鼻部位高低的力弱者，取患侧的上迎香或迎香穴点刺；眼裂增宽、上下眼睑闭合无力，取患侧上下眼睑点刺；面颊部口腔食物易残留、口角歪斜并伴随鼓气漏气者，取患侧地仓穴和颊车穴，用毫针快速点刺并加以拔火罐；露齿不对称、双唇活动僵滞者，在患侧口禾髎穴或夹承浆穴点刺出血；唇部肿胀、僵硬者，在唇内侧点刺放血。每日治疗1次，每周治疗5天。两周为1个疗程，经治疗后，痊愈率62.5%。[35]任媛媛在针刺的同时配合刺络拔罐分期治疗周围性面瘫患者50例，针对恢复期患者，多针浅刺取穴以攒竹、阳白、四白、迎香、口禾髎、牵正、地仓足三里、关元等，刺络拔罐取穴完骨，操作用梅花针叩刺，以局部皮肤出现潮红渗血为准，再行以火罐使其少量出血，隔天治疗1次，10次1疗程，3疗程后运用House-brackmann量表评价，痊愈率达86%。1.4.2.9电针配合刺络拔罐电针是毫针与电学的结合，通过电针机输出一定的频率和电流强度，刺激面部肌[36]肉有节律的收缩和神经来促进瘫痪肌肉的康复。毕宇峰等运用电针刺配合刺络拔罐治疗16天～3个月发病的周围性面瘫恢复期患者30例，刺络拔罐取穴：患侧阳白、颧髎、地仓、颊车等穴（每次取穴选用其中2～3个），每个穴位出血量以3～5毫升为度，经治疗后总有效率96.67%。[37]冯佳应用刺络结合电针疗法治疗周围性面瘫恢复期患者（8天～3个月）38例，毫针针刺选取患侧面部常规针刺外，取双侧合谷、足三里和腹部中脘、气海、关元。6 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察地仓、颊车采用透剌法，将阳白与四白、地仓与颊车、口禾髎与夹承奖、太阳与翳风，电针选取疏密波，以病人可耐受为度，每次20分钟；刺络拔罐选取黏膜点、面颊点，出血量1～3毫升，两个刺络点交替治疗，每天1次，若伴随耳后疼痛可加翳风穴点刺放血，6次为个疗程，2疗程间隔1天，连续4个疗程后，用House-brackmann联合sunnybrook量表观察疗效，治疗组愈显率86.6%较对照组60%明显优越。1.4.2.10针刺配合刺络法[38]刘剑等记录黎凯在周围性面瘫恢复期的治疗经验，黎凯运用梅花针叩刺配合针刺15天～60天者的患者，毫针针刺选患侧阳白、太阳、下关、颊车、地仓、牵正等穴位，配合对侧合谷、双侧足三里、太冲等，针刺深度为0.3～0.5寸，施与较强刺激手法以平补平泻。刺络选患侧阳白、太阳、四白、颊车、地仓、牵正、水沟等穴。每穴叩刺以局部皮肤出现潮红、轻微渗血为度，隔天1次治疗，10次为1疗程，取得了显著的疗效。[39]朴联友对面瘫热象明显患者运毫针针刺配合耳穴面颊区刺络治疗，毫针针刺：选取患侧的风池、攒竹、地仓、阳白、承浆、下关、四白、牵正、颊车等穴位，外关、太冲、合谷等穴取双侧。取1寸直径0.25mm毫针浅刺。恢复期隔日针刺1次，10次1个疗程。点刺放血：常规消毒后，用三棱针点刺放血患侧耳穴面颊区，任血流自止，隔日1次。1.4.2.11其它疗法[40]罗任瀚等运用磁极针治疗恢复期（12～29天）周围性面瘫66例，针刺取穴患侧取穴：印堂、阳白、四白、迎香、下关、颊车、地仓等穴位，健侧取合谷穴。以上穴位常规消毒后，治疗组用磁极针针刺，行针得气后留针30分钟，对照组取穴与治疗组取穴相同，治疗均为1次/日，10次为1疗程，治疗1个疗程后休息5天再继续[41]第2个疗程，治疗组总有效率93.9%，较对照组83.9%明显优越。王安莉用鳝鱼血配合针刺治疗309例周围性面瘫，对病程在两周以上的患者的有效率为92%。随着现代科学技术的进步，临床上运用针刺配合拔罐、艾灸、电针、刺络、推拿、穴位注射等综合疗法在贝尔面瘫恢复期的运用日益增多，百家齐鸣，中医针灸为广大患者担，增添了治愈疾病的信心，减轻了患者家庭乃至社会的负担。2现代医学对贝尔面瘫的认识2.1病因机制贝尔面瘫现代医学亦称为特发性面神经麻痹或面神经炎，属于周围性面瘫的范畴，是茎乳突孔内急性非化脓性炎症造成的，目前病因的研究还不明确，一般认为寒冷和凉风的刺激、过度劳累、上呼吸道感染等可称为本病的诱发因素，随着现代医学研究对本病的认识不断加深的研究，主要有以下几种学说：1.病毒感染说，2.免疫学说，3.面神经分段学说，4.微循环障碍说及其他学说等。2.1.1病毒感染学说病毒感染学说目前是学者广泛所接受的。一般认为单纯疙疹病毒、脊髓灰质炎病7 陕西中医药大学2015届硕士学位论文毒、水痘病毒、单核细胞增多症病毒、Coxsackei病毒和流感病毒等，容易造成贝尔[42][43]面瘫。1933年Atiken等发现水痘带状疱疹病毒可导致面瘫，之后关于各种病毒[44]感染的面瘫病例报告便相继出现。姚盛均等对206例周围性面瘫患者进行病因分析，发现耳后疼痛或上呼吸道感染等病毒感染的前驱症状在60%的患者身上出现。而对于有些并没有病毒感染史的病人，该学说认为可能是因病毒潜伏性感染再活化引起的。2.1.2免疫学说一些学者对贝尔面瘫患者的免疫学检查发现免疫指标异常，认为该病是机体免疫[45]反应导致的疾病。如国外Mcgovern认为贝尔面瘫发病的机理是一种免疫反应类疾[46、47]病：外来刺激因素导致的有补体参与的免疫反应。国内学者通过对面瘫患者进行治疗前后的体液免疫检测对比，发现患者的细胞免疫功能增强，初步反应了贝尔面瘫的免疫学机理，但是更进一步的研究需要深入。2.1.3面神经分段学说有的学者根据不同面神经节段受损情况，将面神经核损害、膝状神经节病变引起的面瘫归为亨特氏（hunt）面瘫，面神经管外的面神经损伤归为贝尔氏（Bell）面瘫。2.1.4微循环障碍学说微循环障碍是形成贝尔面瘫最具有代表性的假说，近年来的研究更加强化了其微循环障碍的特发性观点，面神经通过内听道后便在一段狭长的骨管内走行，其周边小动脉、毛细血管少，血运较差，这种血供差的解剖结构关系决定了其在颅神经中极易[48]引起缺血性损伤，由于吹风或受凉等因素引起血管运动神经反射、造成骨管内面神经供血不足的同时，面神经又发生水肿的病理变化，压迫神经引起面瘫，这些机制又相互影响，形成恶性循环从而加重面神经的传导阻滞导致贝尔面瘫病的发生。国外学[49]者发现鼓膜受寒凉刺激后可能引起供应面神经的血管挛缩，导致面神经因受压引发［50］缺血、水肿、变性等病理表现。李健东等发现贝尔麻痹患者较正常人更为集中的血浆纤维蛋白原异常以及偏高，血液黏度增大，这样使得面神经微循环障碍进一步加重，水肿更加难以减缓，面瘫恢复困难。以上研究说明了其解剖结构的微循环障碍是导致贝尔面瘫发生的重要因素。2.1.5其它学说据其他研究文献报道，贝尔面瘫的病因尚有环境损害、类固醇激素因素、糖尿病神经病变、先天因素等其他学说。2.2现代医学治疗贝尔面瘫恢复期概况贝尔面瘫的治疗早期的重点是采用抗病毒、抗炎、脱水、改善微循环的综合疗法。而贝尔面瘫恢复期炎症已消除，治疗重点以改善微循环、提高代谢、提高神经兴奋性，[51]促进面肌功能恢复是贝尔面瘫临床治疗的基本原则。目前治疗上以营养神经药物、物理治疗、康复训练为主。8 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察2.2.1非手术疗法①神经营养药物胞磷胆碱：胞磷胆碱为核苷衍生物，当神经细胞膜损伤时，通过增加磷脂的合成来促进受损神经细胞膜的修复，使脑血管阻力下降同时提高大脑代谢，改善大脑血液[52]循环，可阻止周围神经的凋亡和促进神经再生，对面神经病理损伤起到改善的作用。[53]胞磷胆碱有注射和片剂2种，胞磷胆碱针剂常见的副作用有低血压、头痛、头昏等，片剂副作用较针剂小。弥可保：维生素B12的活性制剂，与普通维生素B12相比较，其在体内药物浓度维[54]持时间更长，能更有效促进髓鞘的主要成分卵磷脂的合成来修复受损的面神经。弥可保有注射和口服片剂两种，其中注射剂在临床上治疗面瘫时应避免长时间在同一部位反复注射，以免形成肌内硬节。②扩血管药物前列地尔：前列地尔对血液流变学指标能够显著改善、对扩张血管和血小板聚集的抑制均具有明显作用、能够改善微循环，提高代谢，从而营养神经，促经受损的面神经恢复。但前列地尔副作用有静脉出现发红、疼痛等静脉炎的不良反应；地巴唑具有松弛血管平滑肌和轻度兴奋中枢神经的作用，在神经疾患的治疗中运用广泛，但大剂量运用时可引起头痛、头晕，恶心，血压下降等不良反应。③外用药物贝尔面瘫患者由于眼睑不能完全闭合，泪液分泌减少导致眼部的免疫力下降，易产生角膜炎，常用的保护眼睛外用药物有熊胆眼药水和无刺激的眼膏药等。④物理治疗TDP：常与针灸共同治疗，能起到协同治疗作用，可在针刺时配合患侧面部进行照射30分钟。碘离子导入：碘离子导入常配合超声波治疗，对面肌的粘连具有松解作用。低频脉冲电流：对感觉神经和运动神经都有较强的刺激作用，对神经及其所属的肌肉运动功能有较好的帮助。神经肌肉电刺激疗法：通过输出一定的频率、强度对患侧面部的额肌、眼轮匝肌、颧肌、上唇方肌、口轮匝肌运动点进行适度的刺激，该疗法可改善肌肉血液循环及营养，促进神经肌肉的功能恢复。面肌功能训练：对面部的血液循环有促进作用，其通过矫正神经损伤后面肌的不协调运动，从而促进神经再支配正确运动功能的恢复，一方面面部表情肌训练不仅可延缓面神经损伤患者的肌萎缩，同时对其他侧支神经对失神经肌肉的支配起到阻断作[55]用，从而减少面瘫后遗症的发生。总之，临床上对贝尔面瘫恢复期的药物治疗以血管扩张剂、神经营养类药物、B族维生素和能量合剂（维生素C、腺苷三磷酸）等为主来促进血液循环及营养神经、加速神经恢复，但同时也带来了一些副作用。9 陕西中医药大学2015届硕士学位论文2.2.2手术疗法目前针对面瘫手术病例的选择和术式及手术的时机存在不同意见，有学者认为无论周围性面瘫的病因是什么，当面神经电图示变性显示大于90%就应行手术。常用的的手术疗法中最为成熟的有3种：面神经减压术、面神经吻合术、面神经移植术，而对于贝尔面瘫最为常用的是面神经减压术，对于适合手术（主要是面神经减压术）的患者，有学者主张2个月内，有的主张3个月内施与手术为最佳时机。实验表明,尽[56]早进行手术可减轻面神经压迫损伤,有利于面肌功能的康复。但是在周围性面瘫患者所有的外科治疗研究中，由于偏倚的危险度等因素尚不能支持循证结论。故尚无充[55]足的证据支持以做出推荐。由上文可见，现代医学对贝尔面瘫的治疗有一定的疗效，但病因病机并不明确，虽然治疗的目标是使其完全恢复，但是缺乏标准性的治疗方案，由于西医治疗贝尔面瘫药物副作用的问题，因此寻找更全的绿色疗法就显得非常重要，众所周知，祖国医学对贝尔面瘫的治疗方法较西医治疗有着明显的优势，其操作简便、疗效可靠、花费较少，但是临床上中医治疗方案各不相同，评价标准也不统一，导致疗效难以比较。本研究通过随机对照研究来探讨刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的疗效，初步探索针灸治疗贝尔面瘫恢复期的优化治疗方案，为临床治疗提供参考依据。10 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察第二部分临床研究1临床资料1.1病例来源2014年05月至2014年12月就诊于陕西省中医医院针灸科门诊部的符合各项纳入标准的贝尔面瘫恢复期患者76例。1.2诊断标准[57]1.2.1西医诊断标准。①突然发病，或者近期伴有受凉或者感冒等上呼吸道感染史；②患侧口角较健侧低且向健侧牵拉，鼻唇沟变浅或消失，鼓腮漏气，患侧齿颊易残留食物；③患侧额纹变浅或消失，眼裂增大，抬眉力弱或不能，眼睑闭合不全；Bell氏征阳性。定位诊断①膝状神经节以上受累：岩浅大神经受累病侧泪腺分泌减少，角膜干燥。②茎乳孔以上受累：鼓索神经受累病侧舌前味觉丧失，唾液分泌减少。③镫骨肌分支以上受累：镫骨肌神经受累病侧听觉异常，一般为过敏或耳鸣，听反射异常。[58]1.2.2中医诊断标准。急性发作，患侧额纹消失，蹙额困难，眼裂增宽伴闭目不全；患侧面肌麻木、僵滞；患侧口角向健侧歪斜，鼓腮、露齿不对称；少数患者伴患侧听觉、舌前2/3味觉异常或耳后疼痛不适。1.3纳入标准①符合以上中西医诊断标准；②18岁～65岁首次发病；③病程在15天～90天之内，且为一侧面瘫；④纳入的患者签署知情同意书；⑤头颅CT、MRI等检查未发现异常；1.4排除标准①不符合纳入标准均排除；②多次患过面瘫或双侧面瘫；③中枢性面瘫、亨特氏面瘫、脑桥病变、格林巴利综合征以及由腮腺炎、肿瘤、外伤、其他疾病继发的周围性面瘫；④孕妇及瘢痕体质、出血倾向、糖尿病或合并有全身重大疾病及心理、精神异常的患者。11 陕西中医药大学2015届硕士学位论文⑤患者正在参加其他临床实验。1.5剔除、脱落标准①纳入后，误入的病例因不符合纳入标准被剔除；②纳入后，受试者因为其他原因而中途退出既定的方案，或因不遵守治疗方案，接受其它治疗方法，影响疗效判定，或者治疗中出现不良反应，使患者安全性受到影响。2临床研究方案2.1病例分组本研究运用SPSS19.0统计软件输入76例样本，按照1:1的比例分为2组，制作随机卡片，装入依顺序编号的信封中。患者就诊时按照信封上的序号拆封，根据随机卡片进行分组。2.2治疗方法2.2.1基础治疗神经营养药物：甲钴铵片500μg，每次1片，每天3次，口服,连续服用28天。促进循环药物：地巴唑10mg，每次1片，每天3次，口服,连续服用28天。2.2.2材料毫针：1寸、1.5寸数枚（环球牌一次性针灸针）。消毒液：75%、95%医用酒精（衡阳原野实业有限公司生产）、0.5%碘伏（深圳市安多福消毒高科技股份有限公司生产）。消毒棉签：医用棉签（河南瑞科医疗器械有限公司生产）。火罐：口径约为3cm的玻璃火罐数个，面团（火罐不易吸附皮肤时用于贴合罐口以助密封）。止血钳：型号SXO4880直纹式（广州穗鑫医疗器械有限公司生产）。棉球：医院自制消毒棉球。刺络针具：一次性使用采血针（上海康侬医疗器械有限公司生产）。2.2.3取穴本临床研究中穴位根据2002年中国中医药出版社编著出版的《针灸输穴彩色图[59]谱》而取穴。2.2.4治疗组（针刺加刺络拔罐）①针刺主穴：阳白、翳风、颊车、地仓、下关、四白、合谷。以上7个穴位的选择根据对建国以来针灸治疗面瘫临床研究文献的方法学评价的研究结果，即选穴频率最高的[60]7个穴位。配穴：鼻唇沟平坦配迎香（患侧）、口禾髎（患侧）；人中沟歪斜配水沟；颏唇沟歪斜配承浆；目不能合配阳白（患侧）、攒竹（患侧）；面颊板滞配四白（患侧）、巨髎（患侧）；气虚血瘀证配足三里、血海；气虚痰瘀阻络证配足三里、血海、丰隆；12 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察气血不足证配足三里、三阴交（面部穴位取患侧，远端肢体穴位取双侧）。操作方法：施术部位常规消毒后，单手快速进针，面部诸穴用1寸毫针针刺刺入5分，余穴用1.5寸毫针深刺，以上穴位均刺入得气后行平补平泻，留针30分钟，留针期间15分钟行针1次。常规针刺1次/天，连续针刺6日后休息1日，7天为1疗程，总共4个疗程。②刺络拔罐主穴：下关、颊车、地仓。3穴所刺范围是以穴位为中心，直径约1.0cm的范围。配穴：抬眉无力加阳白，眼睛闭合困难、流泪不适加太阳，耳后疼痛加翳风，面部麻木加颧髎，味觉减退加金津、玉液（金津、玉液只刺络，不拔罐）。操作方法：患者取坐位或仰卧位，充分暴露所选穴位，医者先揉捏针刺部位使其充血，再将0.5%碘伏常规消毒双手及施术部位，左手固定穴位同时右手夹持一次性采血针分别快速点刺3穴，深度为1～2分。待点刺完后迅速拔上火罐，以助出血，出血量以1～3ml左右为度，留罐5分钟左右，取罐，以75%酒精棉球拭去血迹。刺络疗法隔日1次，3次后休息1天，7天为1个疗程，再继续下一个疗程，总共4个疗程。③注意事项每次行刺络拔罐疗法时于当日常规针刺结束后进行，刺络手法宜轻、宜浅、宜快；为防止感染，刺络完毕后用酒精棉球消毒，金津、玉液点刺前后均用生理盐水漱口以清洁口腔，点刺完后半小时内禁热食以防出血。2.2.5对照组：不行刺络拔罐操作，其他与治疗组相同。2.2.6患者体位选择行毫针针刺治疗时，患者仰卧位方式，刺络拔罐时取坐位或者仰卧位，以上穴位取穴时均须充分暴露穴位。2.2.7关于针灸医师的资历所有针灸临床医师均具有执业医师资格证并且接受本研究刺络拔罐疗法培训，能够规范地操作。2.2.8签署知情同意书2.3观察指标①一般情况：两组病例性别、年龄、病侧、入组前是否治疗等；②H-B（House-brackmann）面神经功能分级量表与sunnybrook面神经评定系统表，分别于治疗前、治疗7天后和28天后评定一次。2.4安全性评价指标（1）一般检查项目：体温、脉搏、呼吸、血压等，分别于治疗前、治疗7天后，治疗28天后评定1次。（2）血常规化验、心电图检查。（3）不良事件检查：治疗过程中出现有不良事件，应当记录患者的情况及事件发生的时间及处理结果等。13 陕西中医药大学2015届硕士学位论文（4）意外情况的处理：在治疗过程中，如有患者出现晕针等临床表现，应立即停止治疗，使患者平卧，给予温热水或者糖水，患者即可好转。2.5疗效评价标准[61]参照李健东等拟定的周围性面瘫评定及疗效标准：痊愈：H-B分级量表为Ⅰ级。面部双侧额纹、鼻唇沟基本恢复对称，皱眉与闭眼基本正常，鼓腮时口角不漏气，进食时齿颊间不滞留食物残渣，谈笑时口角未见歪斜，面部表情基本正常。总分90分以上。显效：H-B分级量表为Ⅱ级。双侧额纹与鼻唇沟基本对称，眼闭合力量稍差，皱眉略显无力，鼓腮时略微漏气，进食时齿颊间不残留食物残渣，笑时可见口角略不对称。评分在75～90分。有效：H-B分级量表为由Ⅳ级～Ⅵ级经治疗后改善为Ⅲ级，评分50～75分。无效：经28天治疗后仍停留在Ⅳ级～Ⅵ级，评分在50分以下。2.6安全性评价自受试者从开始试验到最后一次评价期间，无论与治疗方法是否与患者的安全受到影响有因果关系，发生的任何有碍于安全性的报告，均判定为不良事件。安全性评价标准：一级：安全，没有任何不良反应，安全性指标均无异常。二级：比较安全，可出现轻度不适感，但无需做任何处理即可继续接受治疗。三级：有安全性问题，生理指标可出现轻度改变，治疗中出现头晕、出汗等不良反应，经处理后能够继续治疗。四级：安全性指标检查时出现异常；或者治疗中出现严重不良反应，立即停止治疗。2.7数据统计分析运用Excel对病例进行收集，用SPSS19.0统计软件对收集数据进行分析，计量2资料分析用t检验，计数资料分析用X检验，秩和检验对等级资料进行分析。14 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察第三部分临床研究结果1研究结果1.1一般情况本临床研究一共纳入符合标准的贝尔面瘫恢复期患者76例，因为依从性等其它原因脱落6例（见表1），纳入统计分析的治疗组35例，对照组35例。表1脱落剔除病例编号分组脱落、剔除原因3、16、18治疗组畏惧刺血治疗治疗1个疗程后，不能坚持43、67、73对照组依从性差，影响疗效评价两组治疗前一般资料比较如下：表2入组时两组性别比较组别例数（N）男（%）女（%）P治疗组3519（54.28）16（45.72）0.34对照组3520（57.14）15（42.86）注:两组性别经卡方检验，无明显统计学差异，P=0.34(P>0.05)，具有可比性。表3入组时两组年龄比较组别例数（N）平均年龄（岁）tP治疗组3538.46±7.89-1.300.20对照组3541.20±9.65注:两组年龄经t检验，无明显统计学差异，P=0.20(P>0.05)，具有可比性。表4入组时两组病程比较组别例数病程（天）tP治疗组3520.63±8.620.930.36对照组3518.91±6.73注：两组病程经t检验，P=0.36（P>0.05），两组病程无显著性差异，具有可比性。表5入组时两组治疗前接受治疗情况比较组别例数（N）是（%）否（%）P治疗组3530（85.7）5（14.3）0.63对照组3530（85.7）5（14.3）注:两组是否治疗经卡方检验，无明显统计学差异，P=0.63(P>0.05)，具有可比性。15 陕西中医药大学2015届硕士学位论文表6入组时两组病侧比较组别例数（N）左（%）右（%）P治疗组3517（48.57）18（51.43）0.5对照组3516（45.71）19（54.29）注:两组病侧经卡方检验，无明显统计学差异，P=0.5（P>0.05)，具有可比性。表7入组时两组病例面神经病变节段比较例数茎乳孔以外鼓索神经镫骨肌神经膝状神经节组别P（N）（%）（%）（%）（%）2681治疗组350（74.29）（22.8）（2.85）0.822672对照组350（74.29）（20.0）（5.71）注:两组病例神经病变节段经卡方检验，无明显统计学差异，P=0.82(P>0.05)，具有可比性。表8入组时两组H-B分级比较例数Ⅵ级Ⅴ级Ⅳ级Ⅲ级Ⅱ级Ⅰ级组别P（N）（%）（%）（%）（%）（%）（%）0610136治疗组350（17.14）（28.57）（37.15）（17.14）0.54711134对照组3500（20.00）（31.43）（37.15）（11.42）注:两组病例H-B面神经功能分级经秩和检验，无明显统计学差异，Z=-6.15，P=0.54(P>0.05)，具有可比性。表9入组时两组sunnybrook量表总分比较组别例数（N）总分P治疗组3552.06±18.340.33对照组3547.89±17.27注：两组病例sunnybrook量表总分经t检验，P=0.33（P>0.05），两组病程无显著性差异，具有可比性。16 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察1.2两组疗效分析表10治疗7天后两组H-B等级比较例数ⅥⅤⅣⅢⅡⅠ组别P（N）（%）（%）（%）（%）（%）（%）0471410治疗组350（11.43）（20.00）（40.00）（28.57）1.26611126对照组3500（17.14）（31.43）（34.29）（17.14）注：两组病例H-B面神经功能分级经秩和检验，无明显统计学差异，Z=-1.496，P=1.35(P>0.05)，具有可比性。表11治疗28天后两组总疗效比较组别例数痊愈（%）显效（%）有效（%）无效（%）治疗组3519（45.8）10(28.57)4(11.43)2(5.71)对照组3510(28.57)14(40.00)8(22.86)3（8.57）注：治疗28天后经秩和检验，Z=-2.106，P=0.035（P<0.05），2组病例H-B面神经功能分级比较有统计学差异。图1两组病例治疗28天后疗效对比两组病例治疗7天后，sunnybrook量表总分均较治疗前有改善，有统计学意义，P=0.033(P<0.05)；两组病例治疗28天后sunnybrook量表总分均较治疗前有改善，且有统计学意义，P＜0.01(P=0.006)；具体结果见表12。17 陕西中医药大学2015届硕士学位论文表12治疗7天、28天后两组sunnybrook量表总分与治疗前比较组别例数治疗前治疗7天后治疗28天后治疗组3552.06±18.3459.65±17.76○△82.31±12.40●▲对照组3547.89±17.2750.60±16.99○73.05±14.85●注：△为两组治疗7天组间比较，P<0.05，○为两组治疗7天分别与自身治疗前相比，P＜0.01；●为两组治疗28天分别与自身治疗前相比，P＜0.01；▲为两组治疗28天前后组间对比，P＜0.01。图2两组病例治疗前后sunnybrook积分比较1.3结果分析House-Brackmann量表其拥有可靠的信效度，国内外临床研究已把它作为最为常[62]用的量表，可以说是国际上面神经麻痹的金标准。但其缺点是对面部的一些细节功能则比较模糊。而Sunnybrook量表是一种较新的综合性评分法来对贝尔面瘫进行分级评分，具体上是从从静态和动态两方面来评价，相对于House-Brackmann量表，其对面神经功能的评价更加准确，可以作为House-Brackmann量表的补充，更精细地来评价面肌功能。本实验研究结果显示：（1）二组患者在年龄、性别、面神经病侧、病变节段及入组前是否治疗等方面比较均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。（2）治疗7天后两组H-B量表无统计意义，但两组间sunnybrook量表评分总分具有统计差异（P<0.05），表明刺络拔罐配合常规针刺治疗在近期疗效上较常规针刺疗效较好。（3）治疗28天后两组H-B量表、sunnybrook量表评分总分比较有统计意义(P<0.01)，表明刺络拔罐配合常规针刺在远期疗效上的恢复较常规针刺优越。18 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察1.4安全性分析本临床研究在针刺、刺络拔罐过程中未发现晕针、感染等不良反应，没有出现严重不良事件。1.5讨论1.5.1选题的意义贝尔面瘫作为针灸临床中常见神经系统疾病之一，各种年龄阶段均可患病，虽然可以自行恢复的病人达70%-80%，但是仍然有20%～30%的贝尔面瘫患者并不能自动恢复，我国贝尔面瘫的发病率高，其所占人口基数比例很大，而贝尔面瘫特殊发病部位造成的一侧面部肌肉瘫痪，使患者面部无法做出正常的面部表情及运动功能，极大影响了患者的身心健康和日常社会生活。虽然该病不会危及生命，但是治疗不及时或不当，常常会给患者面部留有不同程度的后遗症，严重者甚至会引起面肌痉挛、鳄鱼泪、耳颞综合征等并发症。贝尔面瘫恢复期患者神经炎症消退，神经肌肉功能开始恢复，期间引入恰当的治疗关系着疾病预后的好坏，因此在恢复期引入有效的治疗对提高贝尔面瘫的恢复和缩短整个病程具有重要意义。1.5.2刘少明教授对贝尔面瘫恢复期的认识刘少明教授为陕西省中医院国家级重点专科针灸学科学术带头人，国家第一批中医药传承博士后合作导师。精通中医针灸理论，擅长中医内科心脑血管疾病的诊治，在应用刺络疗法治疗面瘫、各类痛症有独到之处。长期从事针灸临床教学及科研工作40余载，医德高尚，技术精湛，疗效显著。刘少明教授认为贝尔面瘫病机是面部经络空虚，风邪夹寒或热侵袭面部三阳经络，气血痹阻，经筋失于濡养，筋肉纵缓不收导致而成的。恢复期风邪渐散，正气趋于恢复，但营卫之气因运行失司，痰浊、瘀血内生，阻碍了经络的气血运行，筋脉得不到及时营养，故不能及时恢复。面部三阳经中又以阳明经为主，因为其是“多气多血”之经，对面部各经络气血的盛衰起主要调节作用，人体面部阳明经气运行不畅时，其它经脉则一方面因受外来邪气导致的痰瘀痹阻，另一方面导致阳明经的气血调节作用更为不足，则面部筋肉无法得到濡养，可谓“因虚致瘀，因瘀致虚”这种虚实夹杂互为因果的情况严重阻碍着贝尔面瘫的恢复。1.5.3刺络疗法与拔罐疗法的关系拔罐疗法是利用加热或者抽吸的方法使罐内空气排出从而产生负压，使罐吸附于体表一定部位来治疗疾病的一种疗法。拔罐疗法古称“角法”，晋代《肘后方》就有用“针角“治疗疾病的记载，而唐•王焘《外台秘要》记载了治痈疮“以刀弹破所角处,又煮筒子重角之”的刺络拔罐疗法。后世医家在刺络治疗疾病的实践过程中与逐渐将其与拔罐法相结合,形成了刺络拔罐法，在临床上广泛运用于外科、内科、妇科、儿科等，并且在研究方面取得了较大的进展。笔者在查阅与刺络治疗贝尔面瘫有关的文献中发现，除了耳背，口腔粘膜这一类无法拔罐的局部，大多数医家均认同刺络加拔罐疗法，这说明了在相当多情况下，拔罐与刺络疗法当成一个整体在使用，来凸显19 陕西中医药大学2015届硕士学位论文增强刺络疗效的目的，故刺络拔罐并不能简单地认为是刺络和拔罐的简单结合，其应该被视作刺络疗法的增强型。现代研究表明，在代谢废物堆积于组织局部，拔罐所产生的负压吸引不仅可以帮助刺络排出的血液，有助于微循环，同时使局部处于高供氧低消耗状态，增强代谢物的排出，促进受损组织的恢复。这便是刺络拔罐“菀陈者除之”的体现。1.5.4刺络拔罐治疗贝尔面瘫恢复期的理论依据《灵枢•口问》曰:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,阴阳喜怒,饮食居处,大惊卒恐。则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通。”意思是无论是外感或者内伤导致的疾病，最终都是导致了经脉不通。《素问•血气形志》：“凡治病，必先去血，乃去其所苦，然后泻有余，补不足。”其调理原则是“血实宜决之,菀陈则除之”。说明了治疗各种疾病的基础是通过刺络来疏通经络而实现的。贝尔面瘫恢复期邪气入里产生痰湿瘀等病理性致病物质，而此时正气又尚不足完全恢复，《读医随笔》曰：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”可见以“正虚”为本，“痰湿瘀血”为实为标。《难经•二十二难》“血主濡之”，张从正在《儒门事亲》中谓：“出血者，乃所以养血也”，在临床治疗中看似放出了人体宝贵的血液，其实不然，“刺络”放出的血液，是瘀堵在人体经络中的血液，是致病之邪，已不能发挥“血主濡之”的功能。这种瘀血阻滞于经脉之中阻碍了经络中气血的运行，使局部不能得到濡养，此谓产生血虚气弱的一个重要原因。刺络拔罐通过作用于皮部—孙络—络脉—经络系统，一方面有助于瘀血的排出，另一方面又能够鼓动经脉的气血运行来濡养经脉，畅通经络，温煦皮毛，使气血得以调整，从而达到“菀陈则除之，血去则经隧通矣”的效果。综上所述，刺络拔罐疗法的机理在于出恶血、通经脉、调血气，使经络中的气血运行通达条畅,从而达到祛邪通络、祛瘀生新、活血养血、调整阴阳的作用。1.5.5刺络疗法的现代机制研究[63](一)对血液循环的影响（1）对血液成分的影响：对微循环瘀滞，组织供血不足与缺氧状态有较好的良性调整作用。（2）对血管功能的影响：刺络疗法作用于血管、血液的相互影响过程活化了内皮细胞及分泌具有循环激素作用的生物活性物质，其发挥了局部激素效应的同时也调节了体液循环以及血管床张力和机体血压等。（3）对血液流变性的影响:对血液流变学的红细胞聚集指数、红细胞压积、红细胞刚性指数都有良好的调节作用。（二）对免疫功能的影响刺络对患者机体的凝血—抗凝系统起到了启动的作用，加快了类组织胺物质的释[64]放，可随着血液循环并且提高各器官的功能活动，从而达到增强机体抵抗力的作用,另外刺络可促使致痛物质的释放，具有良好的止痛作用。（三）对神经肌肉的影响20 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察刺络可以刺激体表的外周感受器或神经小体，可调节神经的反射功能，有利于肌[65]肉功能的改善。1.5.6拔罐疗法的现代机理研究拔罐对局部的负压能够扩张血管、提高局部氧分压，显著提高血流量，改善能量[66]代谢,提高免疫功能，缓解疼痛等。[67]综上所述刺络拔罐对局部循环系统及神经系统有良好的改善作用：具有改善循环、调整免疫功能、促进体内代谢物的排出、加快新陈代谢、消炎镇痛，促进面肌功[68]能的恢复。1.5.7选穴依据下关：下关穴属足阳明胃经，是足阳明经与手少阳经交会穴。《针灸大成》曰：“下关，主耳脓汁出，偏风口目㖞斜”。该穴区由浅至深涉及皮下腮腺，耳颞神经分[69]支，面神经总干点、颞支、颧支及下颌支，具有较强的神经传导功能，刘瑾等通过［70］神经束录追踪法发现下关穴区有来自面神经核的纤维投射。邰浩清认为下关穴与翼腭窝的位置正好相对应，而“翼腭窝”是连接脑和五官的桥梁和通路，内有很多重要神经节，如分别向前上经眶下裂通眼眶，向内经蝶腭孔又通过鼻腔，向下经翼腭管通口腔，又含面神经的鼓索支等，对面部五官的生理能调节具有重要作用。故刺激下关穴其所属区域的神经血管有利于面神经功能恢复，达到营养面肌的作用，从而有效治疗贝尔面瘫。地仓：地仓穴亦属于足阳明胃经，是手足阳明经和阳跷脉交会穴，其在瞳孔直下方，口角外侧约半横指。其下有丰富的神经分支、血管分布，如浅层的面神经和眶下神经，深层为颊神经。从肌肉的解剖角度上来分析地仓穴穴区范围和口角轴的直径，[71]二者基本重合在一起，而以口角轴为中心的9块面部肌肉（提上唇肌、颧大肌、颧小肌、口轮匝肌、颊肌、提口角肌、降口角肌、颈阔肌、笑肌）通过相互作用使面部表情肌维持着一种处于平衡的状态。口角轴肌肉的收缩可有以下的作用：努嘴、吹哨[72]及吮吸、微笑、悲伤、不满及愤怒等表情，并且口角轴与现代美容学有着密切关系。当患贝尔面瘫时，由于某几块肌肉因麻痹后无力导致面部表情肌平衡状态的失去，从[73]而出现了面部表情的异常，如口角歪斜，为了使颊、唇、口裂、口腔前庭及下颌这9块肌肉运动功能的恢复，就必须使它们处于地仓穴位置的口角轴中心的力矩达到平[74]衡，才能使面部表情肌的动作自然的表现。通过刺络拔罐地仓穴可通经活络，祛瘀生新，活血养血，从而调节其局部的血液循环，促进局部代谢物的排出，有助于促进局部协同肌、拮抗肌的平衡恢复，使口角轴三维运动趋于正常。颊车：颊车穴位于面部，其归经于足阳明胃经，位于下颌角前上方，咀嚼时肌肉隆起时出现的凹陷处。《医宗金鉴》载：“颊车者，总载诸齿，能咀食物”，《说文解字》中载：“车，舆轮之总名”，有运输、运转的意思。可以看出颊车穴有主面口部开阖的作用以及传输调节头面部气血的功能。《扁鹊神应针灸玉龙经》记载：“……口眼喎斜最可嗟，地仓妙穴连颊车”。《百症赋》曰：“颊车、地仓穴，正口喎于片21 陕西中医药大学2015届硕士学位论文时……”。颊车上行阳明下关穴，下关穴又为手少阳交会穴。下与地仓穴相连，地仓穴为足阳明经和阳跷脉交会处。《灵枢·脉度》指出：“阳跷脉……属目内眦，合太阳、阳跷而上行。气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”可见，颊车穴的通畅在面瘫的治疗上占有及其重要的地位。在解剖上来看颊车下布有面神经的下颌缘支的分支和耳大神经的分支。故通过对颊车的刺激，有助于传输面部的气血上通下关，下连地仓，从而使阳明经气血流畅通，促进神经传导动能的恢复，有利于瘫痪肌肉的康复。面为手足阳经循行之处，是手足三阳经筋结聚之处，其循行所经穴位之处周围有十分丰富的血管、神经通过，研究表明，穴位治疗的有效性与该穴位所在区域的神经、[75-77]血管、肌肉功能的关系十分紧密，由“经脉所过，主治所及”、贝尔面瘫病变以足阳明经为主以及上述三个穴位在面部神经肌肉分布的所处的位置相互关系，其充分体现了中医经络腧穴理论和现代神经剖理论相结合的优势。选取这些位于面神经主干或走行的穴位配合刺络拔罐能够更加有效地通经活络、活血养血，调动面部经气的运行，从而使贝尔面瘫得以恢复。1.5.8刺络拔罐配合针刺的优势本临床研究是在导师的“刺络”学术观点及治疗经验指导下所进行的，在总结名中医经验的同时与现代医学理论的认识相结合，使导师的学术观点能够在现代传统医学的发展中得到更好地传承，另外本研究认为刺络拔罐疗法排出适量的血液的同时能使邪随血出，疏通经络，使经气通畅，营血顺达，毫针针刺取穴能够有效的激发人体正气，从整体上调节人体阴阳平衡。相比单纯针刺疗法而言，刺络拔罐配合针刺两种疗法配合起到协同作用，能够更好地调节局部经络气血流通，濡养面部筋肉，改善局部微循环，促进局部营养物质的吸收，加快损伤组织修复，促经神经肌肉功能的康复。22 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察结论我们观察得出，在基础治疗之上，刺络拔罐配合针刺疗法及单纯针刺疗法治疗贝尔面瘫恢复期都有效。在贝尔面瘫患者的面肌功能恢复程度上，刺络拔罐配合针刺疗法在近期的疗效上优于单纯针刺疗法，远期疗效同样满意。刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期在充分辨证论治基础上，能够改善治愈率，疗效确切，安全，操作简便，为治疗贝尔面瘫恢复期提供更有效的治疗方法，值得临床推广。23 陕西中医药大学2015届硕士学位论文结语贝尔面瘫属经筋病范畴，恢复期的主要表现为正气亏虚、经络不通，痰瘀内阻，治宜疏通经络，活血养血为主。本研究认为两种疗法对贝尔面瘫的恢复均具有明显疗效，但刺络拔罐配合针刺疗法较常规针刺疗法更加优越。临床上我们发现包括贝尔面瘫的周围性面瘫伴有耳后疼痛或者抬眉、闭眼困难或其它症状的患者，往往经过1～2次的刺络拔罐治疗，便诉有轻松恢复的感知，其起效较普通针刺明显快，因此研究刺络拔罐这一种客观高效而又经济的临床治疗方法十分必要，无论对个人还是社会都具有重要意义，尤其是在医疗条件受限、医疗资源不足的基层医疗机构、偏远农村地区更值得应用。综观目前治疗贝尔面瘫的研究，由于其病因病机不明确，缺乏统一的治疗方案，辨证分型标准不统一，希望进一步研究以期完善。本课题的研究过程和设计还存在着许多不足之处，如因时间有限，本临床研究的样本量小，缺乏对远期疗效、患者生活质量改善等方面的观察，需要进一步扩充样本量采用更客观细化的量表，增加观察指标进行分析；患者恢复期前的治疗未予控制；刺络拔罐施术者对操作技术的熟练程度和患者的配合影响针刺深度，影响出血量及疗效；有的患者较难接受面部点刺血，进而影响刺血疗效的观察，需要改进刺血工具，以方便控制针刺深度及出血量。中医针灸对贝尔面瘫的治疗有着独特的优势，在今后的运用中，我们在总结刘少明教授刺络拔罐治疗疾病经验的同时应大力推广此简便验廉的操作技术，使得名中医经验及学术观点能够更好地传承与发展。不仅如此，我们更应当思考如何进一步地结合其它疗法来探究提高本病的疗效、减少后遗症的发生，作为下一步的研究方向。24 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刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察附录附表一House-Brackmann系统分级分级程度总体特点、静止时特点、运动时特点Ⅰ正常面神经支配区域内所有功能正常Ⅱ轻度功能障碍总体特点：认真观察时可发现轻微的面肌无力和轻微的联带运动。静态时特点：两边面部对称、张力正常。运动时特点：①前额：中度以上的良好运动；②眼：眼睑稍用力即能完全闭合；③口角：双侧轻微不对称。Ⅲ中度功能障碍总体特点：两侧有显著的差异，但对颜面部无损害，仔细观察可看到有轻微的联带运动、挛缩和（或）患侧面部痉挛。静态时特点：对称性和张力正常。运动时特点：①额部：轻至中度的运动②眼：用力能完全闭合。③口：使劲时轻微力弱。Ⅳ中重度功能障碍总体特点：面部肌肉无力伴（或）两侧显著不对称。静态时特点：两边面部对称、张力正常运动时特点：①额部：不能察觉运动；②眼：不能完全闭拢；③口角：用力时两侧不对称。Ⅴ重度功能障碍总体特点：稍微能察觉到的运动静态时特点：两侧面部不对称。运动时特点：①额部：不能察觉运动。②眼：完全不能闭拢。③口角：略微的运动。Ⅵ完全麻痹无任何运动。附录二sunnybrook体系分级记分量表动态评分（与健侧相比）=总分×4=完全无移轻度移动中度移动几乎完全完全移动得分动（重度不（中度不移动（轻（正常）（完全不对称）对称）度不对对称）称）皱眉1234529 陕西中医药大学2015届硕士学位论文轻闭眼12345咧嘴笑12345皱鼻12345撅嘴12345总分静态评分（与正常侧相比的对称性）=总分×5=评分标准得分备注眼（睑裂）0分：正常1分：狭窄1分：增宽1分：眼睑手术样颊（鼻唇0分：正常1分：变浅沟）1分：加深2分：消失口0分：正常1分：口角下垂1分：口角上移/突出总分联带运动评分=总分=无（无联带或轻度（轻微联中度（明显但重度（几组肌得分大片运动）带运动）无损面容的联肉有损面容带运动）的联带皱额1234轻闭眼1234裂嘴笑1234皱鼻1234噘嘴1234总分综合评分=动态评分—静态评分—联带运动评分=30 刺络拔罐配合针刺治疗贝尔面瘫恢复期的临床观察致谢首先，衷心感谢我敬爱的导师刘少明教授！本论文是在导师刘少明教授精心指导严格要求下完成的。碧海桑田，星移斗转，在将近三年的硕士学习生活中，导师学术上渊博的造诣让我深感敬佩，导师将知识知无不言，言无不尽，毫无保留地传授与我，不仅在临床学习科研以及生活中对我关怀备至，而且对我的人生成长付出了大量的心血，导师犹如我人生的灯塔，每当我困惑的时候，导师总能够让我恍然大悟，明白为人处世的道理。师恩如海，导师崇高的医德、精湛的临床技能，严谨的治学态度，无不用真善美诠释着对人生真理的追求，谨以此无法表达学生对导师的感激和崇高的敬意，师尊之恩没齿不忘！感谢陕西中医药大学殷克敬教授、刘娟博士对本论文的写作指导，陕西省中医院针灸科黄丽萍、苏同生、岳宝安三位主任在临床研究中提供的帮助，深表谢意！感谢师兄纪昌春、邹维、梁东升、万兆新及左瑞、庞芳同学的帮助。感谢在我学习生活道路上一直陪伴我支持我的家人，让我能够没有后顾之忧一心继续求学之路，你们的爱是我学习的动力。最后衷心感谢答辩委员会各位专家教授参加我的论文答辩!31