两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究 55页

云南中医学院硕士学位论文两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究姓名：孟凡达申请学位级别：硕士专业：针灸推拿学指导教师：刘自力201205 中文摘要两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究研究生：孟凡达(专业方向：针灸临床应用研究)导师：刘自力教授目的针对目前恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的各种疗法，缺乏可靠的临床随机对照研究，对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证也缺乏特异性的治疗方法，通过对符合纳入标准的恢复期贝尔氏麻痹血瘀证两种疗法的随机对照研究，比较两组方法治疗恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效，从中筛选出恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的最佳或最新的治疗方案。方法严格按照病例纳入标准选择60例贝尔氏麻痹恢复期血瘀证患者，采用数字随机原则，分为两组：A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针组)、B(常规针刺+风池、血海、膈俞组)，两组均以House．Brachmann(H—B)面神经功能评价分级标准(以下简称H．B分级)分级的变化，以及面部损伤评分的改善情况作为疗效观察指标，分别在治疗前(收治、就诊日)、中(恢复期针灸治疗5次、10次)、后(恢复期针灸治疗20次)进行前中后三期评定，其中中期分两次评定。结果1、治疗前(收治、就诊日)两组患者在年龄、性别、患侧面部损伤程度评分、House．Brachmann(H．B)面神经功能评价分级等方面情况相似，无显著差异(P>O．05)，两组具有可比性。2、治疗5次结束时，A、B两组患者面部损伤总评分、H．B分级与治疗前相比，均有显著性差异(P<0．05)，提示两组治疗方法均有疗效。A、B两组间患者面部症状总评分比较，p<0．01，具有非常显著统计学意义，说明A组对面部损伤总积分的改善明显优于B组；两组患者H．B分级比较，户O．05)，twogroupsofcomparable．2、Treatment5timesover，A，Btwogroupsofpatientsfacialdamagetotalscore，H．Bclassificationandtreatmentthanbefore，allsignificantdifference(P<0．05)，indicatingthatthetwogroupsoftreatmentmethodsallhascurativeeffect．AandBbetweenthetwogroupsfacialsymptomsinpatientswithtotalscore，H-Bclassificationcomparison，P<0．O1，Astatisticalsignificance，explaingroupA(conventionalacupuncture+fengchi(GB20)，xuehai(SPIO)，geshu(BL17)+densitywavebleeding·cuppingtreatment)tofacialdamagetotalcreditandH—BclassificationoftheimprovedbetterthanBgroup(conventionalacupuncture+fengchi(GB20)，xuehai(SPl0)，geshu(BLl7)treatment)．3、Treatment10timesOVer，A，Btwogroupsofpatientsfacialdamagetotalscore，H-Bclassificationcomparison，P<0．01，Astatisticalsignificance，indicatingthatthetwotreatmentmethodforthediseasefacialdamagetotalcreditandH—Bgradeimprovement，thegroupA(conventionalacupuncture+fengchi(GB20)，xuehai(SPIO)，geshu(BLl7)+densitywavecuppingtreatment)betterthanBgroup(conventionalacupuncture+fengchi(GB20)，xuehai(SPl0)，geshu(BLl7)treatment)．4、Treatment20times，A，Btwogroupsofpatientsfacialdamagetotalscore，H—Bclassificationcomparison，P<0．O1，Astatisticalsignificance，indicatingthatthetwotreatmentmethodforthediseasefacialdamagetotalcreditandH·Bgradeimprovement，thegroupA(conventionalacupuncture+fengchi(GB20)，xuehai(SPl0)，geshu(BLl7)+densitywavecuppingtreatment)betterthanBgroup(conventionalacupuncture+fengchi(GB20)，xuehai(SPIO)，geshu(BLl7)treatment)．4 英文摘要5、Treatmentafter20times，ingroupAwell25cases，4casesweremarkedlyimproved，effective1caseseffectivenessand0example，curerate83．33％，Bgrouphealedin7cases，powerfullyin23cases，curerate23．33％，twogroupsofcurativeeffectwassignificantdifference(pO．05，无显著性差异，具有可比性。见表1。表I治疗前两组间患者性别比较5．2、两组患者年龄的比较两组患者年龄比较，经两样本t检验，卢-3．293，p=0．701，(P>0．05)无显著性差异，具有可比性。见表2。12 临床研究表2治疗前两组间平均年龄比较(冤士s)5．3、两组患者病侧的比较A组患者30例，其中左侧15例，右侧15例；B组患者30例，其中左侧16例，右侧14例。两组患者患侧的比较，采用卡方检验，f=o．067，p=0．795(p>0．05)，具有可比性。见表3。表3治疗前两组患者患侧的比较分组例数左侧右侧#P5．4、两组患者入组时面部损伤程度评分的比较两组患者入组时面部评分的比较，经两样本t检验，p=0．087(p>0．05)无明显差异，具有可比性。见表4。表4入组时两组患者面部评分的比较5．5、两组患者入组时H—B评定的比较，A、B组治疗前两组患者H．B，经秩和检验后，p>0．05，两组患者H．B评定无显著性差异，具有可比性。见表5。表5入组时两组H—B评定的比较鳄n0n54M～"H汐56¨”插”O沁孔6组组讲蜘嘲甜 两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究由表1至表5资料可见，经统计学处理，两组患者在性别、年龄、患侧、、入组前面部症状评分及H．B评定分级等方面情况相似，无显著差异(P>O．05)，具有可比性。6、治疗方法6．1、A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+电针组)6．1．1、常规针刺+风池、血海、膈俞+电针治疗的具体方法：6．1．1．1、针刺方法：取穴(取患侧)：以局部穴为主，结合循经及辨证取穴。取地仓、颊车、阳白、头维、四白、攒竹、颧露、迎香、下关、翳风、完骨(病侧)、阳池(对侧)、手三里(对侧)、合谷(对侧)、足三里(病侧)，风池(双)膈俞(患侧)，血海(患侧)。辨证取穴：苔腻者加丰隆或阴陵泉、气虚加足三里艾灸、阴虚加太溪。操作：患者取侧卧位，用“0．30ramx40ram”规格的一次性无菌毫针，进针，面部取穴均取患侧，其中地仓透颊车，翳风穴刺向对侧眼眶，远道取穴，上肢取对侧，下肢取同侧(含血海穴)，诸穴均平补平泻，得气为度。隔日一次，每次留针半小时，10次为～疗程。膈俞(患侧)使用2ml一次性注射器针头无菌操作术刺络拔罐，使用抽气罐，每穴放血5ml，隔目治疗一次。6．1．1．2、电针治疗：针刺得气后，取颧髂配阳白、完骨配下关、地仓配颊车三对主穴接上上海医用电子仪器厂生产的G6805电针治疗仪的三对输出电极，选用疏密波，电流量以见面部肌肉轻微跳动而患者感觉舒适为度，通电时间为lO—15分钟，针刺后加用TDP照射面部针灸，隔日一次，每次半小时，10次为一疗程。6，2、B组(常规针刺+风池、血海、膈俞组)6．2．1、常规针刺+风池、血海、膈俞治疗的具体方法：6．2．1．1、针刺方法：与A组针刺方法一致。以上两组均为恢复期治疗，且常规针刺选穴、补泻手法完全相同，设计区别仅在于是否使用电针。14 临床研究7、效果评价7．1、疗效评价内容①患者面部症状的改善。②患者H—B分级的改善。③该治疗方法的安全性和患者的依从性。8、疗效评价标准8．1面部损伤程度评定表。表6面部损伤程度评定表项目0分1分2分1、皱眉额纹左右对称额纹稍变浅额纹明显变浅或数目相对减少2、眼裂左右对称左右相差≤Imm左右相差≤2mm3、闭眼左右对称睫毛征阳性或病侧露白lmm闭合力相等病侧力弱以内4、耸鼻左右对称病侧稍不对称病侧明显变浅5、鼻唇沟左右对称病侧稍浅病侧明显变浅6、示齿(口角歪斜)左右对称人中稍偏离中线≤imm≤2mm7、鼓腮及吹哨力不漏气稍漏气明显漏气8、舌前2／3味觉正常迟钝或过敏部分消失9、听觉正常过敏听力减退10、耳后疼痛无轻度疼痛或仅有压痛疼痛明显、但无压痛3分额纹消失或数目比对侧减少1／2以上左右相差≤3mm病侧露白≥2mm病侧明显消失病侧消失≥3mm明显漏气或不能完全消失听力粗测能发疼痛明显、有压痛8．2参照第五次国际面神经外科专题研讨会推荐的House—Brachmann(H-B)面神经功能评价分级标准∞1(以下简称H—B分级)，结合临床症状在治疗前(收治、就诊日)、中(恢复期针灸治疗5次、10次)、后(恢复期针灸治疗20次)进行前中后三期评定，其中中期分两次评定，分级标准详见表7。15 两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究表7House-Brachmann分级量表分级程度特点I正常面神经支配区域所有功能正常Ⅱ轻度功能障碍总体：见轻度的功能障碍或连带运动。静止时：双侧对称运动时：1前额运动功能良好2眼用很小的力量即可闭合3口角左右轻度不对称Ⅲ中度功能障碍总体：双侧面部可见明显区别，但无严重的外形损害。静止时：双侧对称运动时：1前额轻到中度运动2眼用力可完全闭合3口角有轻度的下垂Ⅳ中重度功能障碍总体：有明显可见的面肌瘫痪，外形损伤。静止时：双侧对称运动时：l前额无运动2眼完全不能闭合3口角双侧完全不对称V重度损害总体：仅有轻微可见的运动。静止时：双侧不对称运动时：1前额无运动2眼完全不能闭合3口角轻度的运动Ⅵ完全麻痹面神经支配区域无运动。痊愈：症状、体征全部消失，H-B分级I级。显效：静止时，双侧对称；运动时，轻微功能障碍；H—B分级II级。16 临床研究有效：静止时，基本对称；运动时不对称，和／或轻度病理性联合运动：面肌痉挛、抽动；H-B分级III级。无效：治疗前后无明显变化，和／或明显的面肌痉挛，病理性联合运动，外形不对称：H-B分级IV-VI级。10、安全性评价标准1级：安全，无任何不良反应；2级：比较安全，如有不良反应，不需做任何处理可继续治疗；3级：有安全性问题，有中等程度的不良反应，做处理后可继续治疗；4级：因不良反应中止试验。11、研究结果分析分别在收治日、治疗5次结束时、治疗10次结束时、治疗20次结束时进行疗效评价，两组资料的基线分析采用x2检验或t检验，数据结果计数资料用X2检验，计量资料用t检验，采用均数±标准差(X±S)表示，等级资料用秩和检验，疗效指标用秩和检验，显著水平a取0．0512、遇到的问题和解决方法本课题遇到的问题是：病例由不同的研究工作者在统一规范化治疗，存在取穴与操作误差、疗效评判与记分误差。解决办法如下：本研究的误差控制办法是由固定针灸医师专人操作，确保按上述的穴位准确选取，针刺治疗的手法必须严格按照上述手法操作。统一评分标准，由固定的人员进行疗效评价与记分。 两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究勿七蟹毒口木1、治疗5次结束时两组患者面部损伤评分及H—B分级比较表8治疗5次结束时两组患者面部损伤评分比较※表示入组时的面部损伤评分，o表示治疗5次后的面部损伤评分，经t检验，A、B两组治疗5次后与入组时相比p均0．05)，但其他指标改善程度明显优于西药对照组(P0·05)。结论：深刺风池穴对偏头痛患者脑血管机能及脑血流变化可能有更好的调整作用。综上所述，鉴于血海、膈腧、风池的较强的活血化瘀作用，我们在临床中在治疗面神经麻痹恢复期血瘀证的时候，特意加上了这三个穴位。四．疏密波电针的作用机理电针刺激作用于机体是一个非特异的整体反应过程调衡作用，对于电刺激，神经、体液和肌肉等组织具有特殊的敏感性。电针刺激参数己成为针刺临床和针刺原理研究中的一个重要内容。大量的研究表明，不同电针刺激参数对机体某此功能具有不同的效应。临床实践证明，针刺手法是决定针刺疗效的一个重要因素。在电针改善肌肉局部血液中时常通过改变电针的各种参数来模拟不同的针刺手法。因此，电针刺激参数对改善肌肉局部血液循环和损伤神经修复的影响是一个重要的研究问题。电针参数包括波型、波幅、波宽、频率、节律和持续时间。其中波型和频率被认为是较重要的参数。疏密波是疏波和密波交替出现的一种组合波形，疏密交替出现电流不易使组织产生适应性反应，能引起肌肉有节律的舒缩，加强血液循环和淋巴循环以及离子的运转，该波能克服单一波形产生适应的特点，促进组织代谢、改善组织营养、消除炎症水肿等；连续波是没有经过调制的波，其频率单一不变，容易使神经肌肉产生适应或疲劳，从而影响疗效：疏密波与连续波、断续波相比疏密波更接近于人体生物电，对神经肌肉的调节作用优于其他两组波形心【391。孙克兴【401研究，发现电针对人体经穴超微弱发光强度的影响与电针参数相关，疏密波刺激穴位后，针刺穴位及本经远端穴位发光强度都有增加；密波刺激穴位后，针刺穴位及本经远端穴位发光强度与针刺前无显著性差异。从而认为疏密波具有兴奋作用，促进气血运行，改善能量代谢，类似补法；密波对神经系统具有抑制效应，类似泻法。综上所述，疏密交替出现电流不易使组织产生适应性反应，能引起肌肉有节律的舒缩，加强血液循环和淋巴循环以及离子的运转，该波能克服单一波形产生适应的特点，促进组织代谢、改善组织营养、消除炎症水肿等，较之连续32 讨论波、断续波相比疏密波更有效的改善了肌肉的疲劳，更有利于促进损伤肌肉的修复。四、结果分析本课题采用面部损伤评分和H．B分级来观察A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)、B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)两组疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证患者的疗效。l、治疗5次结束时①两组患者症状、体征分别与收治日相比，均有极显著性差异(尸<0．05)。提示：两种治疗方法均有疗效。②A、B两组间患者治疗5次结束时面部症状总评分比较，p<0．01，有非常显著统计学意义，说明经治疗后，说明A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)对面部损伤总积分的改善明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。③A、B两组间患者治疗5次结束时H—B分级比较，p<0．05，有统计学意义，说明经治疗后，说明A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)对H．B分级的改善优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。④A、B两组间患者治疗5次结束时疗效比较，A组：痊愈0例、显效5例、有效23例、无效2例；B组：痊愈0例、显效0例、有效24例、无效6例，p<0．05，有统计学意义，说明经治疗后，A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)疗效明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。2、治疗10次结束时①两组患者症状、体征分别与收治日相比，均有极显著性差异(P<0．05)。提示：两种治疗方法均有疗效。②A、B两组间患者治疗lO次结束时面部症状总评分比较，p<0．01，有非常显著统计学意义，说明经治疗后，A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)对面部症状积分改善明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。③A、B两组间患者治疗10次结束时H．B分级比较，p<0．01，有非常显著统计学意义，说明经治疗后，A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)对H．B分级改善明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。33 两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究④A：B两组间患者治疗10次结束时疗效比较，A组：痊愈5例、显效23例、有效2例、无效0例；B组：痊愈0例、显效17例、有效13例、无效0例，p<0．05，有统计学意义，说明经治疗后，A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)疗效明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。3、治疗20次结束时①两组患者症状、体征分别与收治日相比，均有极显著性差异(尸0．05)，两组具有可比性。经20次治疗后A组与B组总体疗效比较：A组：痊愈25例、显效4例、有效1例、无效0例、痊愈率：83．33％、显效率：13．33％；B组：痊愈7例、显效23例、有效0例、无效0例、痊愈率：23．33％、显效率：76．67％。对上述数据进行比较，p<0．01，有非常显著统计学意义，说明经治疗后，A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针治疗)疗效明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞治疗)。五、安全性分析对60例患者进行两组疗法的疗效观察，在治疗过程中及治疗后，均无-t歹t]患者有不良反应发生，因此该疗法是一种较为安全的治疗方法。 讨论六、不足之处1、研究过程中虽然有明确的证候诊断标准，但是中医辨证过程中仍然避免不了主观因素的影响。2、由于时间的限制，未进行远期随访。3、由于经费的限制，本研究只观察了临床症状、体征变化，没有观察相关生物因子及关节软骨病理的改变，未能明确其作用的靶点。35 两种疗法对恢复期贝尔氏麻痹血瘀证的临床疗效对比研究结论；口p己结论一：A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针)、B组(常规针刺+风池、血海、膈俞)两组治疗恢复期内尔氏麻痹血瘀证患者具有较好疗效。结论二：A组(常规针刺+风池、血海、膈俞+疏密波电针)方法治疗恢复期内尔氏麻痹血瘀证患者疗效明显优于B组(常规针刺+风池、血海、膈俞)方法。本课题的临床研究结果：经A组，B组两个观察组治疗恢复期贝尔氏麻痹血瘀证患者，两组患者在治疗5次结束后相对于治疗前在面部损伤评分glH-B分级等观察指标上的改善对比均有显著性差异(P<0．05)，说明两种治疗方法有效，但经A组治疗后，面部损伤评分和H-B分级改善优于B组。经10次治疗结束后，两组患者在面部损伤评分和H—B分级比较有非常显著性差异(P0105)，但其他指标改善程度明显优于西药对照组(P<0105或PO·05)。结论：深刺风池穴对偏头痛患者脑血管机能及脑血流变化可能有更好的调整作用。综上所述，恢复期贝尔氏麻痹的治疗方法：针刺治疗、电针治疗、以及针刺加其他疗法治疗在临床上均有所应用，难以取舍，其中电针的作用得到了大部分人的肯定。大量报道说明贝尔氏麻痹急性期的治疗是不宜使用电针，急性期使用电针不利于神经水肿的消退。然而就Bell麻痹血瘀证的治疗而言，电针对其恢复期的治疗与常规针刺加膈俞、血海、风池治疗疗效比较有没有显著性，还没有‘得到证实，在以往导师课题研究基础上深化研究，为临床常见的贝尔麻痹血瘀证找寻出较好疗效的治疗方法，正是本课题的立题依据所在。本课题选择恢复期Bell麻痹血瘀证患者进行临床的观察与研究。 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